Reumatologia

Artrite reumatoide: quais as diretrizes para avaliação básica antes do início de biológicos?

Tempo de leitura: 3 min.

O tratamento com biológicos alterou o curso de diversas doenças autoimunes reumatológicas, como artrite reumatoide, ou não. No entanto, sabemos que essas medicações implicam em um risco aumentado de doenças infecciosas (incluindo micro-organismos oportunistas) e neoplasias.

Dessa forma, todo paciente em programação do início de biológicos deve receber uma avaliação básica para que o risco desses eventos adversos seja minimizado.

Com o objetivo que oferecer diretrizes para esse rastreamento, a British Society for Rheumatology (BSR) publicou recentemente um documento em que essas questões são discutidas e endereçadas. Essas recomendações com relação ao rastreamento básico antes do início de biológico serão apresentadas a seguir de maneira resumida.

Tome as melhores decisões clinicas, atualize-se. Cadastre-se e acesse gratuitamente conteúdo de medicina escrito e revisado por especialistas
Cadastrar Login

Avaliação na artrite reumatoide

Exames básicos:

  • Hemograma completo, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT, albumina, PPD ou IGRA (ou ambos), sorologia para HIV, HBV, HCV e sífilis e radiografia de tórax;
  • Se rituximabe: acrescentar imunoglobulinas séricas (IgM, IgG e IgA);
  • Se tocilizumabe: acrescentar colesterol total e frações e triglicerídeos.

Condições preexistentes

Cardiopatias:

  • Insuficiência cardíaca: uso de biológicos (principalmente anti-TNF) deve ser feito de maneira cautelosa em pacientes com insuficiência cardíaca NYHA III-IV;
  • Biológicos podem ser usados em pacientes com passado de infarto agudo do miocárdio ou eventos cardiovasculares.

Doença desmielinizante:

  • Anti-TNF não deve ser usado em pacientes com esclerose múltipla ou outras doenças desmielinizantes;
  • Nessas condições, considerar o uso de biológicos não anti-TNF.

Doença diverticular: Naqueles em uso de tocilizumabe, devemos ter atenção para o risco de perfuração intestinal, especialmente se em uso concomitante de AINEs ou corticoides.

Leia também: Artrite reumatoide: qual é o impacto do tratamento com DMARDS na PA?

Doenças respiratórias:

  • Não são contraindicação;
  • No entanto, em pacientes com doença pulmonar grave, devemos acompanhar a função pulmonar mais amiúde;
  • Para a artrite reumatoide, considerar rituximabe ou abatacepte como melhores opções no tratamento da doença intersticial pulmonar.

Uveíte: Preferir adalimumabe ou infliximabe em detrimento do etanercepte.

Rastreamento infeccioso

Não se deve iniciar biológicos em pacientes com infecção ativa. Para pacientes com alto risco de infecção, é necessário discutir risco e benefício; preferir etanercepte ou abatacepte nesses casos.

Tuberculose latente:

  • Pacientes em programação de biológicos devem receber tratamento para TB latente se PPD >5 mm, IGRA positivo, alterações radiográficas compatíveis ou histórico de TB no passado sem tratamento;
  • Biológicos podem ser iniciados após 1 mês do tratamento da tuberculose latente;
  • Em pacientes com alto risco de TB, dar preferência para o etanercepte.

Tuberculose ativa: biológicos podem ser iniciados após três meses do tratamento da tuberculose ativa, com documentação de negativação das culturas.

HIV:

  • Pacientes HIV-positivo em programação de biológicos devem ser acompanhados por um infectologista especialista em HIV;
  • Se CD4+ >200, carga viral indetectável e uso de TARV, o uso de anti-TNFs é relativamente seguro.

HBV:

  • Devem ser acompanhados por hepatologista especialista;
  • Biológicos possuem risco aumentado de reativação do HBV (geralmente entre 1-10%). Nesses casos, considerar profilaxia com medicações antivirais.

HCV: Não há evidências de que os biológicos afetem negativamente o curso do HCV. No entanto, deve-se ter cuidado no seguimento.

Rastreamento neoplásico

  • Deve ser realizado o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
  • Biológicos não devem ser iniciados em pacientes com sintomas ou em investigação para neoplasias;
  • Não há evidência conclusiva com relação ao aumento do risco de neoplasias sólidas ou linfoma, mas seguimento adequado deve ser realizado;
  • Há resultados conflitantes na associação de anti-TNFs e câncer de pele não-melanoma. Avaliação dermatológica regular deve ser feita, bem como o relato do surgimento de novas lesões cutâneas;
  • Anti-TNFs são relativamente contraindicados em pacientes com >150 sessões de PUVA ou >350 de NBUVB.

Nesses casos, avaliação e seguimento por dermatologista é fundamental;

  • Em caso de malignidade prévia, não se sabe quanto tempo após o tratamento os biológicos podem ser iniciados. Isso varia com o estágio e o risco de recorrência. Como regra geral, deve-se aguardar 5 anos. Nesses casos, preferir o rituximabe como primeira linha;
  • Em caso de lesões pré-malignas, preferir o rituximabe como primeira linha, já que não se sabe qual o impacto dos biológicos sobre essas lesões.

Mais do autor: Qual a eficácia do prednisolona por curto período na osteoartrite de mãos?

Vacinação

  • Imunização contra hepatite B deve ser oferecida para pacientes em risco (anti-Hbs negativo);
  • Pacientes >50 anos devem receber vacinação contra herpes zóster >14 dias antes do início de biológicos ou pequenas moléculas, caso não haja contraindicações (ex.: prednisona >40 mg/dia por mais de uma semana nos últimos 3 meses, prednisona >20 mg/dia por mais de 2 semanas, metotrexato >25 mg/semana, azatioprina >3 mg/kg/dia).

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Holroyd CR, Seth R, Bukhari M, et al. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis—Executive summary. Rheumatology 2019;58:220-226.
Compartilhar
Publicado por
Gustavo Balbi

Posts recentes

Uso da inteligência artificial para otimização do tratamento da sepse

Estudo avaliou modelo computacional no campo da Inteligência Artificial, capaz de sugerir tratamentos otimizados para…

1 minuto atrás

Check-up Semanal: semana da sepse, dieta vegetariana em crianças e mais! [podcast]

Check-up Semanal: confira as últimas notícias sobre semana da sepse, dieta vegetariana em crianças, apendicite…

1 hora atrás

Anestesia e síndrome carcinoide: o que precisamos saber?

A síndrome carcinoide pode surgir quando os peptídeos vasoativos secretados pelas células tumorais entram na…

2 horas atrás

Anvisa aprova uso de baricitinibe em pacientes hospitalizados com covid-19

A Anvisa aprovou uma nova indicação para o baricitinibe: o tratamento de adultos hospitalizados com…

3 horas atrás

Qual é a melhor combinação no tratamento conservador de lesões do manguito rotador?

Um estudo analisou o melhor regime de supervisão dos exercícios e o benefício das infiltrações…

4 horas atrás

AVC: como obter certificação online para aplicação da NIHSS

Foi criada uma escala para quantificar a magnitude e gravidade do AVC, a NIHSS, sendo…

5 horas atrás