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As 5 doenças dermatológicas que todo clínico deve conhecer

Tempo de leitura: 8 minutos.

A dermatologia é uma especialidade médica de acesso direto, isto é, o médico pode cursar sem haver necessidade de realizar dois anos de residência em clínica médica. Mas nem por isso o seu conteúdo está distante do dia-a-dia do clínico.

O residente de dermatologia roda um ano na clínica médica e, apesar de não ser obrigatório, é altamente incentivado que o residente de clínica médica tenha vivências nas doenças da pele. Isso tanto porque doenças dermatológicas podem causar comprometimento sistêmico, como porque muitas doenças sistêmicas têm como primeira manifestação as lesões de pele.

Separamos para vocês 5 doenças que são ícones do trabalho conjunto entre dermatologia e medicina interna.

Farmacodermia

A farmacodermia é um dos tipos de reação adversa mais comuns, ocorrendo tanto em pacientes ambulatoriais como nos internados. As drogas comumente envolvidas são antibióticos, em especial os beta-lactâmicos, anticonvulsivantes, sulfa e AINE, mas eventualmente pode ser um chá ou uma vitamina por automedicação. Há várias doenças dermatológicas secundárias ao tratamento medicamentoso, mas algumas delas são mais comuns e mais graves: são elas que iremos abordar em nosso texto.

1. Principais doenças dermatológicas associadas a fármacos

  • Rash exantematoso
  • Urticária
  • Pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA)
  • Síndrome de Steven-Johnson (SSJ)
  • Necrólise epidérmica tóxica (NET)
  • Reação a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS)

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O atendimento médico sempre começa com uma boa história e um bom exame físico e nas doenças dermatológicas em especial é indispensável a exposição completa da pele e mucosa, incluindo exame da região genital, períneo, mucosa oral e ocular. O foco é identificar os sinais de gravidade que indicam PEGA/SSJ/NET e uma abordagem mais agressiva, com internação e medicação sistêmica.

2. Sinais de gravidade na farmacodermia

  • Febre
  • Edema facial
  • Linfadenopatia
  • Pústulas ou bolhas
  • Descolamento da pele e/ou sinal de Nikolsky
  • Acometimento de mucosa
  • Sintomas sistêmicos
  • Eosinofilia
  • Linfócitos atípicos
  • Aumento transaminases
  • Piora da função renal

Preparamos uma tabela com as principais dicas para o diagnóstico diferencial entre estas doenças e o seu manejo inicial. Por serem doenças da dermatologia, o apoio destes profissionais é importante no trabalho conjunto.

Doença Clínica Laboratório Tratamento
Rash exantematoso (ou morbiliforme) Rash difuso, maculopapular, eritematoso, exantematoso. As lesões podem ser confluentes, semelhantes ao sarampo.

Prurido é comum.

Raramente acomete mucosa.

Usualmente normal.

Pode haver eosinofilia.

Suspensão da droga.

Anti-histamínicos para prurido.

Urticária Lesões papulosas eritematosas difusas, pruriginosas, com palidez central.

Lesões individuais duram < 24h.

50% dos casos com angioedema.

Usualmente normal.

Pode haver eosinofilia e aumento IgE (total ou específica).

Suspensão da droga.

Anti-histamínicos para prurido.

PEGA Febre, eritema difuso, presença de pústulas e bolhas não foliculares (isto é, não em volta do folículo piloso). Prurido e ardência são comuns. Leucocitose com neutrofilia ou eosinofilia. Suspensão da droga.

É doença autolimitada. Cuidados locais de limpeza e curativo.

Steven-Johnson/NET Pródromos sistêmicos com febre. Acometimento de mucosa, inclusive dos olhos, onde pode deixar sequelas. Começa no tronco e se espalha para periferia. Descolamento da pele:

< 10%: SSJ

10-30% overlap

> 30%: NET

Leucocitose.

Aumento marcadores inflamatórios.

Comprometimento sistêmico, com risco infecções e distúrbios hidro-eletrolíticos.

Insuficiência renal.

Sinal de Nikolsy, que pode aparecer antes das lesões de pele: é o descolamento da epiderme após tração manual.

Suspensão da droga.

Suporte clínico.

Cuidados em unidades de queimados, com curativos diários.

Há controvérsia no uso de corticoide sistêmico e imunoglobulina.

DRESS Febre, edema facial, linfadenopatia, hepatite, com hepatomegalia e desconforto abdominal. Eosinofilia.

Hepatite.

Insuficiência renal.

Desconforto respiratório e hipoxemia.

Pode ser gatilho para doença autoimune.

Suspensão da droga.

Corticoide sistêmico, dose imunossupressora, sendo melhor evidência para doença renal e pulmonar.

Lupus Eritematoso Sistêmico

O LES acomete predominantemente mulheres jovens, em idade fértil, e as manifestações cutâneas são uma das mais comuns e comumente a primeira causa a levar as pacientes ao médico. Como suspeitar que as lesões de pele são causadas pelo LES?

  • Mulher jovem em idade fértil
  • Face e colo
  • Fotossensibilidade
  • Sintomas sistêmicos, principalmente fadiga
  • Artralgais e Artrite

Nesse contexto, a pele pode ser o único órgão acometido pelo LES. Há diversas formas clínicas, sendo as mais comuns mostradas na tabela abaixo. O diagnóstico definitivo do LE cutâneo é realizado pela biópsia das lesões e o tratamento é com corticoide tópico associado à hidroxicloroquina oral; tacrolimus tópico é uma alternativa. O uso de corticoide sistêmico, imunossupressores (principalmente azatioprina) e imunobiológicos (belimumab e rituximab) são reservados para casos refratários.

LE cutâneo agudo Erupção malar em asa de borboleta.

Fotossensibilidade.

Pode deixar como cicatriz área hipercrômica.

Lupus cutâneo subagudo Lesões eritematosas difusas. Pode simular psoríase (eritemato-descamativas) ou eritema anular centrífugo (eritemato-anulares). Não ulceradas, raramente deixam cicatrizes.

Predomina tronco superior e MMSS, poupando face.

Presença anti-Ro (SSA).

Lupus discoide (Lupus cutâneo crônico) Mais comum face, couro cabeludo, região cervical e auricular.

Fase aguda eritematosa, infiltrada e hiperpigmentada.

Após involução, deixa cicatriz hipocrômica e atrófica. No couro cabeludo, ficam áreas de alopecia.

Em todo paciente com Lupus é importante a avaliação do acometimento sistêmico. Pródromos e artrite são de fácil avaliação pelo exame clínico, mas é necessário solicitar:

  • Marcadores inflamatórios: proteína C reativa, VHS e relação albumina/globulina.
  • Hemograma.
  • Marcadores de autoimunidade: FAN, anti-DNA, anti-SM, anti-Ro e complemento.
  • EAS com proteinúria e pesquisa de dismorfismo eritrocitário.
  • Radiografia de tórax, para avaliação das serosas e pulmão.

Psoríase

A psoríase apresenta dois picos de incidência, na quarta e sexta décadas de vida. Apesar de haver várias formas clínicas, a mais comum, entre 70 e 80% dos casos, é a forma “em placas ou vulgar”, na qual há placas eritematosas, descamativas, com aspecto esbranquiçado ou prateado, predominando nas regiões extensoras das articulações (cotovelo e joelho), couro cabeludo, região periumbilical, sulco interglúteo e mãos e pés. O envolvimento ungueal é um marco importante, pois indica doença grave e maior chance de acometimento articular. O aspecto mais comum são lesões pontilhadas/puntiformes (pitting), podendo haver onicólise, pigmentação amarelada nas bordas e hiperceratose. O diagnóstico da psoríase é clínico e a biópsia pode ser realizada em casos duvidosos. Há várias opções de tratamento, sendo as mais comuns:

  • Tópico: vitamina D, tacrolimus, corticoide, fototerapia.
  • Sistêmico: retinoides, metotrexato, apremilast, infliximabe, corticoide (como última opção) e outros imunobiológicos.

O clínico participa do tratamento da psoríase em três aspectos:

  1. Suporte ao uso de imunossupressores
  2. Artrite psoriática
  3. Risco cardiovascular

Artrite Psoriática

Pode preceder ou suceder as lesões cutâneas e é considerada uma das artropatias soronegativas, pois o fator reumatoide é negativo. O diagnóstico é clínico, sendo mais fácil quando há concomitância das lesões de pele. O tratamento é semelhante à outras doenças reumatológicas autoimunes: corticoide na fase aguda e poupadores, como metotrexato, na fase crônica. Os tipos mais comuns são:

Oligoartrite periférica assimétrica Assimétrica.

Grandes articulações, como joelho.

Presença dactilite (“dedos em salsicha”).

Poliartrite periférica simétrica Simula artrite reumatoide, acometendo pequenas articulações de mãos, punhos e cotovelos.
Axial Sacroileíte e/ou espondilite semelhante à espondilite anquilosante.

Assimétricas e aleatórias.

Pode formar sindesmófitos, mas de modo menos intenso que na EA.

Interfalangeanas distais É quase sempre associado ao acometimento ungueal (90% dos casos).
Artrite mutilante Poliartrite destrutiva, deformante, com destruição óssea e anquilose articular.

Nas mãos e pés, pode haver encurtamento dos dedos, com aspecto em “telescópio”.

Risco Cardiovascular

A psoríase é uma doença inflamatória crônica e hoje reconhecida como fator de risco independente para doença cardiovascular. Por isso, mesmo um jovem sem fatores de risco tradicionais, deve ser considerado para complicações isquêmicas, como angina e infarto. Além disso, a prevalência de fatores de risco tradicionais, como hipertensão, obesidade e síndrome metabólica, é maior nos pacientes com psoríase. A atividade da doença e o próprio tratamento são fatores promotores da aterosclerose. Não está claro ainda a melhor abordagem para estes pacientes e não há um tratamento definido. O que está sendo estudado:

– Screening de pacientes para aterosclerose subclínica, através da espessura intimal na carótida, escore de cálcio coronariano e acompanhamento da proteína C reativa.

– Promoção de hábitos saudáveis e controle dos fatores de risco tradicionais, como hipertensão e obesidade.

– Avaliação se há indicação de AAS e/ou estatina como profilaxia primária. As estatinas são até o momento as mais estudadas, havendo trabalho mostrando redução do risco cardiovascular e da atividade da doença (!!!) com o tratamento.

Abordagem ao paciente com lesões bolhosas – é pênfigo?

O capítulo das doenças bolhosas é muito extenso nos livros de dermatologia. Longe deste texto querer esgotar o assunto. Mas o que o internista precisa conhecer? As doenças graves, com risco de repercussão sistêmica. Antes de olhar a tabela abaixo, leia o trecho sobre farmacodermia, pois SSJ e a NET podem também se apresentar com bolhas, relacionadas ao descolamento da epiderme.

Doença Características Tratamento
Herpes Pródromos sistêmicos, pode haver febre baixa.

Lesões vesiculares, base eritematosa, agrupadas.

Oral ou genital: H.simplex.

Dermátomo: H.zoster.

Aciclovir oral ou venoso.
Dermatite herpetiforme Associada à doença celíaca.

Pápulas e vesículas semelhantes ao herpes, muito pruriginosas.

Mais comum cotovelo, joelho e couro cabeludo. Poupa mucosa.

Dieta isenta de glúten.

Dapsona.

Penfigoide bolhoso Bolhas tensas, pois sua formação é na subepiderme.

Distribuição difusa e simétrica, com preferência por áreas flexoras, podendo acometer mucosa oral.

Pode estar associada com doenças neurológicas e malignidades.

1ª opção: corticoide + poupador.

Outras opções: dapsona; tetraciclina + nicotinamida.

Pênfigo vulgar As bolhas são flácidas, de localização difusa e acometimento da mucosa oral praticamente universal. Comumente rompem, deixando área de erosão.

As lesões orais podem preceder as lesões e pele, apresentando-se como aftas, porém mais dolorosas e extensas que usual.

Sinal de Nikolsky positivo*.

Suporte, pelo risco de desidratação e infecção.

Corticoide em dose alta + poupador imunossupressor.

A dapsona é alternativa.

Pênfigo foliáceo Bolhas flácidas, que facilmente se rompem. Não há acometimento de mucosa. As erosões abaixo da bolha têm aspecto avermelhado e formam crostas.

As lesões predominam em áreas seborreicas, como face, região malar, couro cabeludo e linha média.

As lesões podem piorar e arder com exposição solar.

Sinal de Nikolsky positivo.

Suporte, pelo risco de desidratação e infecção.

Corticoide em dose alta + poupador imunossupressor.

A dapsona é alternativa.

*Uma dica prática, é que em SSJ/NET, o sinal de Nikolsky só ocorre na pele acometida, enquanto que no pênfigo vulga pode acometer qualquer área.

Prurido

O prurido é um sintoma bastante comum e muitas vezes subvalorizado pelo médico. Contudo, pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica. Como avaliar um paciente com prurido na ausência de lesões de pele identificáveis? Primeiro, o prurido é considerado agudo se < 6 semanas, e crônico, se > 6 semanas. O passo-a-passo a seguir irá te ajudar nos casos mais comuns:

1. A pele está seca? Em idosos, xerodermia é particularmente comum. Hidrate com creme de ureia 10%.
2. O paciente está em uso de opioides? Morfina e seus derivados são causas comuns de prurido.
3. Olhe a região genial, principalmente se o prurido for noturno, e procure lesões de escabiose.
4. Avalie a via biliar, mesmo na ausência de icterícia. Solicite TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT e bilirrubinas. A cirrose biliar pode ter como primeira manifestação o prurido e a fadiga. Uma pista é o prurido acometendo regiões palmar e plantar.
5. Cheque a função renal. O prurido pode ocorrer como sintoma inicial da uremia e é particularmente comum nos pacientes em hemodiálise.
6. Fique de olho nos linfonodos, baço e fígado. O prurido, principalmente após banho quente, pode ser o primeiro sinal de um linfoma, em especial o de Hodgkin.
7. Solicite TSH, glicemia e anti-HIV. São causas menos comuns de prurido isolado, mas pode ocorrer.
8. Considere causa psicogênica.

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Referências:

2 Comentários

  1. Jansen tanure

    Muito útil para todo medico. Afinal o que se vê em primeira mão é a pele…

    • Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Jansen! Ficamos felizes com seu retorno! Aproveitamos para lhe convidar a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

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