As anormalidades do potássio em pacientes com insuficiência cardíaca

O potássio é peça chave em diversas reações químicas pelo corpo e de necessidade vital. Sua maior concentração encontra-se no meio intracelular e distúrbios do potássio podem gerar ameaça a vida. Assim, a American College of Cardiology citou 10 particularidades sobre o potássio na insuficiência cardíaca (IC), as quais traduzo na íntegra.

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Potássio e Insuficiência Cardíaca

1. A concentração e distribuição de potássio pelas diversas partes do corpo dependem de uma complexa interrelação e múltiplo fatores incluindo a função renal, gastrointestinal, dieta, medicações, suplementos, estado neuro-hormonal e equilíbrio ácido-base.
2. Em condições normais, o rim responde por 90 a 95% da excreção do potássio enquanto o intestino dá conta do restante. Em situações de comprometimento da função renal, o cólon é capaz de aumentar a excreção de potássio em até 3 vezes.
3. Devido ao fato da repolarização cardíaca depender do influxo de potássio, a hipocalemia aumenta o potencial de ação e a dispersão do QT. A hipercalemia leva a uma redução do tempo de repolarização, assim podendo levar a um encurtamento do intervalo QT. Ambas podem levar a condições ameaçadoras a vida, uma vez que predispõem a arritmias ventriculares e morte súbita.
4. Distúrbios do potássio na IC têm importantes implicações prognósticas. As comorbidades mais críticas são diabetes mellitus (DM), doença renal crônica (DRC), fragilidade e idade avançada. As drogas relevantes utilizadas no tratamento da IC incluem, diuréticos de alça e tiazídicos, antagonistas da aldosterona, bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) com ou sem inibidores da neprelisina, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e beta bloqueadores. Assim sendo, todas essas variáveis podem levar a distúrbios do potássio, seja hiper ou hipocalemia.
5. A relação dos distúrbios do potássio na IC, assim como em outras doenças se expressam em curva em forma de “U”, ou seja, tanto a hipercalemia, quanto a hipocalemia podem levar a desfechos adversos, entretanto não há clareza no fato de os distúrbios do potássio serem um fator de risco isolado ou estarem dentro de um contexto geral evidenciando o estado clínico da doença (gravidade da doença, comorbidades, uso ou não de medicamentos para a IC). Dessa maneira, a correção dos distúrbios do potássio compensa os riscos associados.
6. Hipocalemia importante (< 3,5 mmol/L) é incomum. Contudo, é associada independentemente a uma maior taxa de eventos. Antagonistas da aldosterona reduzem o risco de hipocalemia e são parte da terapia para IC, o que pode explicar parte do seu benefício na doença. Dessa forma, o fato de a hipocalemia estar associada a uma maior mortalidade, mesmo após a sua correção sugere que níveis baixos de potássio são causa e não um marcador de risco de eventos.
7. A hipercalemia na IC está associada ao uso de medicamentos padrões para a terapia (IECA, BRA com ou sem inibidores da neprelisina) e também, a pacientes idosos, diabéticos e renais crônicos. Portanto, ela pode levar a suspensão de medicamentos importantes no manejo da IC, o que pode trazer consequências prejudiciais. A hipercalemia é classificada como leve (de 5 a 5,5 mmol/L), moderada (de 5,6 a 6 mmol/L) e grave (> 6 mmol/L). O limiar de complicações arrítmicas causadas pela hipercalemia varia de paciente para paciente. Afirma-se frequentemente que não é o valor do potássio em si o responsável por gerar arritmias, mas a velocidade na qual ele se eleva. Essa afirmação pode ser questionada mediante a vários estudos observacionais que mostram que mesmo hipercalemia leve está associada a piores desfechos.
8. Manejo da hipercalemia: Atentar para a possibilidade de hemólise, aumentar a dose de diuréticos, prescrever resinas de troca, suspender suplementos de potássio, alimentos ricos em potássio, anti-inflamatórios não esteroidais, trocar IECAs ou BRAs por sacubitril com valsartana, ajustar dose dos antagonistas de aldosterona (se necessário).
9. Manejo da hipocalemia: Suspender diuréticos tiazídicos (preferir diuréticos de alça para controle da volemia), iniciar antagonistas da aldosterona (ou aumentar a dose caso já esteja em uso), aumentar a dose do IECA ou BRA respeitando as doses máximas estipuladas por diretrizes, monitorar o potássio e a creatinina.
10. Um potássio sérico baixo (< 3,5 mmol/L) pode ter o mesmo risco de morte que um potássio sérico elevado (> 5,5 a 6 mmol/L). Assim, com base em dados observacionais parece prudente manter potássios séricos entre 4 e 5 mmol/L.

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Referências bibliográficas:

• Ferreira JP, Butler J, Rossignol P, et al. Abnormalities of Potassium in Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2836-2850.