As principais consequências do Status Epilepticus e como abordá-las

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Tradicionalmente, o Estado de Mal Epiléptico Convulsivo (Convulsive status epilepticus) era definido como a ocorrência de convulsões contínuas por mais de 30 minutos ou intermitentes, mas sem recuperação da consciência por 30 minutos. Contudo, do ponto de vista prático, a definição mais moderna alinha com os riscos da convulsão prolongada:

• Convulsão contínua com duração ≥ 5 minutos
• Ou duas crises convulsivas curtas mas sem recuperação da consciência entre elas.

No Whitebook você encontra tudo sobre a abordagem diagnóstica e terapêutica do estado de mal epiléptico, não deixe de conferir! Aqui vamos discutir um artigo de revisão sistemática recente que mostrou as principais consequências sistêmicas após um estado de mal convulsivo e como você deve abordá-las.

Insuficiência respiratória e hipoxemia

São as complicações mais comuns e temidas, podendo ocorrer pelo rebaixamento do nível de consciência (em especial Glasgow < 8), broncoaspiração e/ou pelo uso de benzodiazepínicos para tratamento da convulsão. Há, ainda, relato de edema pulmonar neurogênico, mas que na vida real é muito raro.

Em todos estes pacientes a frequência respiratória e a oximetria devem ser monitorizados. Aqueles com Glasgow < 8 (espontâneo ou após uso de benzodiazepínicos) e/ou sinais de desconforto respiratório devem ser submetidos a intubação orotraqueal. A ventilação não invasiva não é apropriada para pacientes com sensório rebaixado.

Distúrbios do equilíbrio ácido-base e eletrólitos

A alteração mais comum é a acidose metabólica com hipercalemia. Deve-se coletar gasometria arterial, lactato e bioquímica com eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cloro e cálcio) em todos os pacientes após um estado de mal. O tratamento é o mesmo de outras situações, com hidratação para melhorar a perfusão em casos de lactato elevado e bicarbonato reservado para hiperpotassemia e/ou acidose metabólica grave (pH < 7,15).

A hiperglicemia também é um evento frequente, mas raramente tem complicações imediatas neste cenário. Uma exceção seriam os pacientes com diabetes melito insulinodependente, nos quais a associação de hiperglicemia com acidose leva à necessidade de insulinoterapia parenteral.

Resposta inflamatória sistêmica

Caso a crise seja prolongada, há liberação de citocinas inflamatórias, com dano endotelial, vasodilatação sistêmica e má perfusão esplâncnica. Pode haver hipertermia, raramente grave. A manifestação mais comum é a hipotensão refratária a volume, com acidose lática. Contudo, pode haver lesão pulmonar aguda e insuficiência renal. A abordagem é a mesma das causas infecciosas: hidratação e uso de aminas para restaurar perfusão. Lembrem-se de dois aspectos importantes:

• Rastrear causas infecciosas, em especial pneumonia por aspiração, para início precoce de antibioticoterapia.
• Hiperglicemia, hipertermia (> 37ºC) e convulsão são causas importantes de dano cerebral secundário e devem ser tratados imediatamente.

Disfunção cardíaca

Há diversas formas de acometimento miocárdico no estado de mal epiléptico convulsivo, sendo as causas mais comuns a toxicidade metabólica (ex: acidose), cardiopatia adrenérgica e aumento do consumo miocárdico de oxigênio. As manifestações clínicas mais comuns são:

• Insuficiência cardíaca, que pode ocorrer por dano miocárdico direto/inflamatório ou takotsubo
• Infarto agudo do miocárdio, sendo mais comum o tipo II, por aumento de consumo
• Arritmias, ocorrendo em até 90% dos pacientes! As mais comuns são as supraventriculares.
• Alterações assintomáticas e inespecíficas no ECG

Por isso, após o estado de mal ter sido controlado, inclua nos exames complementares BNP, troponina e um ECG. O ECO dependerá se há sinais de IC e/ou dos exames iniciais. O tratamento é o mesmo da disfunção cardíaca em outros contextos.

Outros riscos associados

• Rabdomiólise e insuficiência renal.
• Trauma e dano físico, incluindo lesão de língua, queda, fratura de fêmur e arcos costais.
• Íleo metabólico.

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29099419