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estetoscópio em cima de eletrocardiograma de paciente com insuficiência do ventrículo direito

As verdades sobre o ventrículo direito que você precisa conhecer

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Durante anos, o ventrículo esquerdo (VE) recebeu todos os holofotes, sendo considerado por cardiologistas e intensivistas como ventrículo essencial para manutenção da circulação efetiva. Entretanto, com a evolução das técnicas de monitorização e imagem, o ventrículo direito (VD) passou a ser considerado papel essencial na homeostase cardiovascular.

O objetivo deste texto é revisar a importância do VD e relembrar os pontos essenciais para levarmos aos plantões.

  1. A função do VD é essencial para a homeostase cardiovascular, principalmente em pacientes críticos submetidos à ventilação mecânica.
  2. Alterações no débito do VD definem a maioria das alterações dinâmicas no débito do VE. Isso explica porque os parâmetros “esquerdos” para prever a capacidade de responsividade a fluidos são menos precisos em caso de insuficiência ventricular direita (IVD).
  3. A IVD pode ser definida por um estado em que o VD é incapaz de atender às demandas de fluxo sem uso excessivo do mecanismo de Frank-Starling.
  4. A insuficiência do VD geralmente se associa à hipoperfusão e congestão sistêmica
  5. As causas de insuficiência são numerosas e estão relacionadas à sobrecarga de pressão, sobrecarga de volume ou diminuição da contratilidade, bem como taquiarritmias.
  6. A ventilação com pressão positiva tem um grande impacto na função do VD, diretamente (através de alterações nas pressões das vias aéreas) ou indiretamente (através de alterações na PaO2, PaCO2, pH)
  7. O ecocardiograma é crucial para o diagnóstico, podendo ser combinado com monitorização invasiva.

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Como saber se meu paciente tem insuficiência de VD?

O que procurar na história: dor torácica, respiração curta, síncope, confusão, dor no quadrante superior direito, história de hipertensão pulmonar.

Sinais no exame físico: hipóxia, taquicardia, taquipneia, cianose, turgência jugular patológica (TJP), edema dos membros inferiores, refluxo hepatojugular, ascite, efusão pericárdica, esplenomegalia, sopro de regurgitação tricúspide, B3, choque (enchimento capilar reduzido, hipotensão, taquicardia etc.). Atenção ao fato de que nos quadros agudos de IVD, predomina a TJP, com pouco ou nenhum edema periférico MMII.

Veja também: O que é displasia arritmogênica do ventrículo direito e como abordá-la?

Investigações laboratoriais: acidose, hipoxemia, hiperlactatemia, troponina aumentada, insuficiência renal aguda, coagulopatia leve, hiperbilirrubinemia, BNP aumentado.

Exames complementares: ECG e radiografia são exames simples que podem contribuir muito e devem ser pedidos logo no inicio da investigação.

Após esta triagem inicial, você precisa se fazer as seguinte perguntas:

  • Há suspeita de tromboembolismo pulmonar? Se sim, considere angiotomografia pulmonar, doppler de membros inferiores e Ecocardiograma e siga o manejo que discutimos neste texto.
  • Há suspeita de insuficiência aguda de VD? Agora, novamente, vamos cair na necessidade do ecocardiograma. Um ponto essencial nesta etapa é excluir que haja efusões pericárdicas/tamponamento cardíaco.

No ecocardiograma, deve-se avaliar o volume do VD, a movimentação/deslocamento do anel tricúspide e a onda S’ no doppler tecidual. Outro aspecto importante é a avaliação da pressão na artéria pulmonar, pois a hipertensão pulmonar é causa comum de IVD. Neste ponto, a medida pela monitorização hemodinâmica (cateterismo da artéria pulmonar) é muito importante por ser padrão-ouro para identificar hipertensão pulmonar.

Para investigação etiológica, pode-se considerar outros exames como TC e RNM, este último tem suas limitações para os pacientes mais graves pela logística do exame.

A seguir, veremos o fluxo de como podemos manejar o paciente com insuficiência de VD no plantão:

Autor:

Referências bibliográficas:

  • A. Veillard-Baron Palestra Tudo o que você deveria saber sobre o Ventrículo direito. Hospital Erasme Nov/2019
  • Antoine Vieillard‑Baron .Diagnostic workup, etiologies and management of acute right ventricle failure. A state-of-the-art paper. 2018 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM
  • Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Marvin A. Konstam, Michael S. Kiernan, Daniel Bernstein, Biykem Bozkurt, Miriam Jacob, Navin K. Kapur, Robb D. Kociol, Eldrin F. Lewis, Mandeep R. Mehra, Francis D. Pagani, Amish N. Raval and Carey Ward On behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Circulation. 2018;137:e578-e622, originally published April 12, 2018. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000560

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