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ATLS 10: veja novidades sobre trauma torácico na avaliação primária

Tempo de leitura: 3 minutos.

O trauma na região torácica é um dos capítulos mais importantes no ATLS 10 pois as estruturas nobres aí presentes – coração, pulmão e grandes vasos – podem, se lesionadas, causar a morte rapidamente. O trauma mais comum é a fratura costal e o mais temido a ruptura de aorta ou cardíaca, causando morte iminente. Cerca de 10% dos traumas contusos e 20-30% dos penetrantes necessitam de cirurgia. Para os demais, um clínico emergencista é o suficiente.

O ATLS organiza a avaliação do trauma em duas abordagens: a primária, baseada no exame clínico, cujo objetivo é identificar e corrigir lesões de risco imediato à vida; e a secundária, para avaliações também urgentes, mas nas quais há tempo para exames complementares ajudarem. Uma ideia bem interessante do ATLS é que muitos desses conceitos se aplicam a eventos adversos da emergência e terapia intensiva, como o pneumotórax pós-punção, e por isso todo médico que dá plantão deve conhecer.

Leia mais: ATLS 10: conheça novidades na abordagem do trauma pélvico

A prioridade da fase primária é manter a oxigenação, o que requer uma via aérea patente, por onde o ar entra, a capacidade de troca gasosa e transporte do oxigênio aos tecidos.

A sequência da avaliação primária é:

  • Via aérea
  • Respiração (e oxigenação)
  • Circulação

Na tabela abaixo organizamos o que você deve estar atento e o que fazer em cada cenário:

Avaliação Doença ou Lesão Pistas Conduta
Airway
Obstrução Vias Aéreas
Estridor Aspiração vias aéreas
Luxação cabeça clavicular Retirada de corpo estranho com Magil
Voz rouca ou abafada Intubação orotraqueal
Enfisema subcutâneo
Lesão Árvore Traqueobrônquica
É mais comum numa distância de até 2,5 cm da carina A intubação não é eficaz, a não ser que seja seletiva, bypassando a lesão
Relacionada com grande força de desaceleração (batida de carro e/ou queda de grande altura) É indicada cirurgia imediata
Hemoptise
Pneumotórax
Enfisema subcutâneo
Piora após intubação
Fuga aérea pelo dreno pleural
Respiração
Choque circulatório Se eFAST à mão pode usá-lo para confirmar
Turgência jugular Na dúvida, trate como se houvesse! Não perca tempo!
Desvio traqueia para lado oposto Drenagem: a edição 2018 recomenda o jelco no quinto espaço intercostal, um pouco anterior à linha axilar média. É praticamente o mesmo local onde depois será colocado o dreno pleural.
Murmúrio abolido Se não houver agulha ou isso não for suficiente, abra a pleura com o dedo!!
Percussão com hipersonoridade
Pneumotórax Aberto Não-Hipertensivo As mesmas dicas cima, mas predomina a insuficiência respiratória em detrimento do choque circulatório Faça curativo para tapar o orifício. Este curativo deve ter a forma quadrada mas você só oclui/prende com fita três lados, deixando um para o tórax “respirar”.
Respiratório e Circulatório
Hemotórax
Choque circulatório Ressuscitação volêmica
Jugular “murcha” (está hipovolêmico!) Drenagem pleural.
Desvio traqueia para lado oposto Cirurgia se > 1500 ml ou > 200 ml/hora por 2 a 4 horas
Murmúrio abolido
Percussão maciça
Circulatório
Tamponamento Cardíaco
Turgência jugular FAST ajuda muito no diagnóstico e para guiar pericardiocentese.
Bulhas hipofonéticas
Choque circulatório
Sinal Kussmaul (turgência jugular aumenta com inspiração)
Parada Cardíaca (PCR)
O ritmo mais comum é a atividade elétrica sem pulso Na dúvida, o ATLS recomenda considerar drenagem pleural bilateral às cegas e toracotomia para massagem cardíaca aberta!
As causas subjacentes mais comuns são pneumotórax, hemotórax, tamponamento e choque hemorrágico. Considere interromper esforços após 30 minutos de RCP, desde que a temperatura corporal esteja > 33ºC.

Outra dica: não confie na ausência de cianose. Ela pode ser manifestação tardia, já com parada iminente. A avaliação do trauma torácico, em especial na região esternoclavicular e cervical, pode necessitar da abertura e/ou retirada do colar cervical. Neste caso, lembre-se de manter a posição da cabeça segurando-a pelos lados.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

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