Ao final de 2020, surgiram alguns trabalhos descrevendo o atraso na recuperação da consciência em pacientes com Covid-19 hospitalizados. Como sabemos, pacientes com quadros graves necessitam de suporte ventilatório invasivo, e destes, muitos requerem sedação para garantir o bom acoplamento com o ventilador mecânico. Alguns, ao se recuperarem, são extubados, contudo, mantêm alteração sustentada da consciência, mesmo após tempo suficiente para clearance dos sedativos. Na prática, essa demora na recuperação das funções neurológicas corticais possui um amplo espectro de apresentações, desde a manutenção do coma, letargia, confusão, até graus variados de delirium. Manifestações neurológicas podem ocorrer em cerca de 36% dos pacientes internados por Covid-19. Dentre os mais graves, em torno de 15% apresentam comprometimento da consciência.

Leia também: Covid-19 e crise global de saúde. Estamos prontos para seguir em frente?

Alguns sedativos parecem predispor a alteração de consciência mais prolongada do que outros. Esforços têm sido empregados para compreender melhor esta condição e seu significado clínico. Contudo, ferramentas como exame clínico, eletroencefalograma, e ressonância magnética, ainda carecem de evidências na demonstração de acurácia prognóstica e de auxílio no delineamento de condutas.

Causas

Este fenômeno provavelmente tem causa multifatorial, envolvendo a interação da condição clínica do paciente (hipóxia, uremia, tempestade inflamatória, etc), associada ao efeito farmacológico das drogas utilizadas, como os sedativos. Esses fatores parecem perturbar o restabelecimento do circuito sináptico. Trabalhos sugerem que o mecanismo fisiopatológico do SARS-CoV-2 inclui hipóxia tecidual, mediadores inflamatórios, coágulos em microcirculação, hemorragia intracraniana, lesão endotelial, além de possível injúria celular direta. Também parece haver evidências de um fenômeno de excitotoxicidade, com edema das substâncias branca e cinzenta, secundário à infiltração de células inflamatórias. Apesar de eventos isquêmicos maiores também serem encontrados, eles respondem pela minoria dos casos, em torno de 6%.

Uma parte significativa dos pacientes com alteração de nível de consciência, apresenta encefalopatia tóxico-metabólica. Trata-se de um prejuízo da cognição e da atenção causado por distúrbios metabólicos diversos, como hipo ou hipernatremia, hipo ou hiperglicemia, estado inflamatório sistêmico, insuficiência hepática ou renal, entre outros. Os principais fatores de risco para esta condição incluem idade avançada, infecção grave, múltiplas comorbidades, e desnutrição. Essa miríade de condições predisponentes é facilmente encontrada no paciente com Covid-19 grave.

Saiba mais: Papel da eletroneuromiografia na Covid-19

No diagnóstico diferencial do doente crítico com alteração de nível de consciência não se pode esquecer do estado de mal epiléptico não convulsivo. Há trabalhos demonstrando uma incidência de até 10% de convulsões subclínicas nos pacientes críticos. Nesse contexto, tanto a gravidade da doença, como a utilização de alguns medicamentos, podem reduzir o limiar convulsivo. Na presença dessa suspeita, um eletroencefalograma deve ser solicitado o mais precocemente possível.

Mensagem final

Se por um lado o uso insuficiente de sedativos pode comprometer a sincronia do paciente com o ventilador, o excesso de sedação pode prejudicar a recuperação neurológica. Deve-se avaliar individualmente caso a caso, em busca de um equilíbrio, visando utilizar a menor dose possível de sedativos. Além disso, outras condições podem estar envolvidas no atraso da recuperação da consciência desses pacientes, como distúrbios cerebrovasculares, tóxico-metabólicos, convulsões, entre outros. Portanto, esses diagnósticos diferenciais devem ser considerados na abordagem desses pacientes. Ainda existe um gap importante no nosso conhecimento para prognosticar esses pacientes, sendo necessários mais estudos na construção coletiva para o manejo.

Referências bibliográficas:

• Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
• Brown EN, Lydic R, Schif ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med. 2010;363:2638–50. doi: 1056/NEJMra0808281
• Edlow BL, Claassen J, Victor JD, Brown EM, Schif ND. Delayed reemergence of consciousness in survivors of severe Covid-19. Neurocrit Care. 2020;33:627–629. doi: 10.1007/s12028-020-01133-9
• Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, HLH Across Speciality Collaboration, UK. Covid-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-1034. doi: 1016/S0140-6736(20)30628-0
• Newcombe, VFJ, Spindler, LRB, Das, T, Winzeck, S, Allinson, K., Menon, D K. Neuroanatomical substrates of generalized brain dysfunction in Covid-19. Intensive Care Medicine. 2020. doi: 10.1007/s00134-020-06241-w
• Zubair AS, McAlpine LS, Gardin T, Farhadian S, Kuruvilla DE, Spudich S. Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019 – a review. JAMA Neurology. 2020. doi: 1001/jamaneurol.2020.2065

PEBMED agora é Afya: cadastre-se para continuar lendo.

Cadastre-se grátis Fazer login