ATS 2021: novidades na abordagem de tromboembolismo pulmonar

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Estamos realizando a cobertura do congresso da American Thoracic Society (ATS 2021). Este ano, devido à pandemia, o congresso está ocorrendo em formato virtual. Uma das temáticas abordadas foram as novidades em tromboembolismo pulmonar (TEP), tema que está em alta nos últimos meses devido à sua associação com Covid-19.

A palestra foi realizada por Timothy A. Morris da Universidade da Califórnia.

imagem digital de tromboembolismo pulmonar

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Tromboembolismo pulmonar

Avanços na estratificação de risco: atenção ao ventrículo direito!

Logo no início da explanação o palestrante revisou os fatores de risco associados a desfechos piores:

  • Hipoalbuminemia;
  • Apneia obstrutiva do sono;
  • Síncope: no estudo esteve associado a pior prognóstico em mulheres, mas não em homens;
  • Baixa pressão arterial.

Com relação aos exames, foi visto que a presença de disfunção ventricular direita (VD) é um preditor independente de mortalidade e pode ser uma forma mais eficiente de estratificar o risco para pacientes.

No estudo apresentado na explanação, foi visto que sistemas de pontuação de estratificação de risco complicados, como PESI e BOVA, embora úteis em alguns contextos clínicos, são demorados e podem subestimar o verdadeiro risco de mortalidade, uma vez que a presença de disfunção do VD é determinada.

A presença de disfunção do VD em qualquer paciente com TEP agudo acarreta automaticamente um alto risco de mortalidade em curto prazo e é suficiente para uma rápida estratificação de risco.

Novidades no tratamento agudo

1. Embolectomia direcionada por cateter

Foram discutidos dois dispositivos com estudos publicados: Flowtreiver (FLARE Study) e Indigo (Extract-PE study)

FlowTreiver – imagem disponível na publicação do FLARE Study

A trombectomia mecânica percutânea com o Sistema FlowTriever parece segura e eficaz em pacientes com TEP agudo de risco intermediário, com melhora na razão V /VE (não normalizou) e complicações com sangramento reduzidas.

As vantagens potenciais incluem a remoção imediata do trombo, ausência de complicações trombolíticas e redução da necessidade de cuidados críticos pós-procedimento.

Indigo – imagem disponível na publicação do EXTRACT-PE Trial

O sistema de aspiração Indigo foi associado a uma redução na relação VD/VE (não normalizou). Houve taxas baixas de sangramento e de eventos adversos maiores.

Novos estudos são necessários para avaliar comparativamente estas terapias com outras abordagens dirigidas por cateter e farmacológicas.

2. Trombólise assistida por cateter

O palestrante começou ressaltando os preditores de pouca responsividade a esta técnica: alto índice de massa corporal (IMC), disfunção hepática ou renal, tabagismo, alta frequência cardíaca basal.

Pacientes com embolia pulmonar com maior risco de vida podem obter benefícios da trombólise assistida por cateter. Porém, a melhor dose de alteplase (tPA) ainda não está clara.

3. Embolectomia cirúrgica

Neste tópico, o palestrante trouxe um comparativo entre a embolectomia cirúrgica e a trombólise assistida por cateter. O estudo avaliado concluiu ambas as técnicas podem ser aplicadas a pacientes de alto risco bem selecionados com baixas taxas de morbidade e mortalidade. Mais pesquisas são necessárias para delinear quais pacientes se beneficiariam de cada estratégia.

Mensagens práticas

Na estratificação de risco do paciente com tromboembolismo pulmonar, deve-se considerar os fatores associados a pior prognóstico: hipoalbuminemia, apneia obstrutiva do sono, síncope e baixa pressão arterial. Além de avaliar com atenção a função do VD, já que a presença de disfunção ventricular direita (VD) é um preditor independente de mortalidade.

Tanto a embolectomia direcionada por cateter quanto a trombólise assistida por cateter são técnicas que reduzem a relação VD/VE, mas não está claro qual destas técnicas seria mais indicada em pacientes estáveis.

Estamos acompanhando o congresso da ATS 2021. Fique ligado no Portal PEBMED!

Veja mais do congresso:

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Chen YL, Wright C, Pietropaoli AP, et al. Right ventricular dysfunction is superior and sufficient for risk stratification by a pulmonary embolism response team. J Thromb Thrombolysis. 2020;49(1):34-41. doi: 10.1007/s11239-019-01922-w
  • Tu T, Tapson VF et al, A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. J Am Coll Cardiol Intv. 2019 May, 12 (9) 859–869. Disponível em: https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jcin.2018.12.022
  • Sista AK, Horowitz JM, Tapson VF et al Indigo Aspiration System for Treatment of Pulmonary Embolism: Results of the EXTRACT-PE Trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Feb, 14 (3) 319–329. Disponível em: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2020.09.053
  • Partha Sardar, Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber, Ping-Yu Liu, William Prabhu, Peter Soukas, Herbert D. Aronow. Predictors of Treatment Response Following Ultrasound-Facilitated Catheter-Directed Thrombolysis for Submassive and Massive Pulmonary Embolism. A SEATTLE II Substudy. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2020;13:e008747. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008747
  • Winters AA, McDaniel MJ, Binongo JN, Moon RC, Jaber WA, Rajani RR, Liberman HA, Lattouf OM, Halkos ME, Stouffer CW, Keeling WB. A comparison of surgical pulmonary embolectomy and catheter-directed lysis for life-threatening pulmonary emboli. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020 Mar 1;30(3):388-393. doi: 10.1093/icvts/ivz288. PMID: 31834382.
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