ATS 2021: terapia empírica para candidíase invasiva na UTI: para quem, quando e como?

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Uma das palestras do último congresso da American Thoracic Society – ATS 2021, que ocorreu nos dias 14 a 19 de maio, contou com uma sessão exclusiva para infecções fúngicas na UTI. A Dra. Samantha Jacobs, de Nova Iorque, trouxe um grande resumo das recomendações relacionadas à terapia empírica para candidíase invasiva em pacientes graves. 

Terapia empírica para candidíase invasiva na UTI: para quem, quando e como?

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Por quê o assunto é importante?

  • Candida é o terceiro microorganismo mais frequentemente isolado em pacientes graves (17% das infecções);
  • Candidemia está associada a quadros de sepse e choque séptico com mortalidade de até 50%;
  • Candidemia resulta em maior tempo de internação e de custos hospitalares;
  • O atraso no início da terapia antifúngica esteve associado de forma independente a risco aumento de mortalidade intra-hospitalar;
  • O diagóstico da candidíase invasiva é desafiador: sinais e sintomas não são específicos, hemoculturas têm taxa de positividade de aproximadamente 50%, além de um longo tempo para positivação.

Terapia empírica: para quem?

Alguns fatores de risco conhecidos para candidíase invasiva são: exposição à antibióticos de amplo espectro, histórico recente de cirurgias abdominais de grande porte, perfuração do trato gastrointestinal ou deiscência de anastomose, pancreatite aguda necrotizante, injúria renal aguda ou hemodiálise, nutrição parenteral, uso de cateteres venosos centrais além de colonização por Candida. 

Escores como o Candida Score podem ser utilizados para predição do risco, no entanto o seu uso é limitado devido ao baixo valor preditivo positivo (16%). O Candida Score leva em conta fatores como presença de nutrição parenteral (1 ponto), sepse (2 pontos), colonização por Candida em múltiplos sítios (1 ponto). O escore usa como ponto de corte o valor de 2,5.

Uma observação interessante apontada pela conferencista: febre persistente não é condição suficiente para desenvolvimento de uma política para terapia antifúngica empírica. 

Quando?

Segundo a guideline de 2016 da Infectious Disease Society of America (IDSA), a terapia empírica antifúngica deve ser considerada em pacientes graves com fatores de risco para candidíase invasiva e nenhuma outra causa conhecida para febre. Tal avaliação deve ser baseada na avaliação clínica de fatores de risco, marcadores de candidíase invasiva, e/ou culturas positivas.

Já a Task Force da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) de 2019 recomenda que a terapia empírica antifúngica deve ser considerada em pacientes com choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos, que apresentem mais de um sítio extra-abdominal com colonização por Candida. A Task Force não recomenda a terapia antifúngica empírica em pacientes sem choque séptico ou sem disfunção de múltiplos órgãos. 

Leia também: Neutropenia febril persistente: terapia antifúngica empírica é sempre indicada?

Como realizar a cobertura empírica antifúngica?

Equinocandinas são preferenciais em relação ao fluconazol e outros triazólicos por garantirem:

  • Maior espectro de atividade;
  • Atividade fungicida;
  • Perfil de segurança mais favorável;
  • Menor número de interações com outras drogas;
  • Melhor penetração em biofilmes.

Perspectivas futuras

  • Priorização do desenvolvimento e validação de testes moleculares rápidos para facilitar o diagnóstico precoce;
  • Avaliação de estratégias para otimizar o diagnóstico e o manejo na suspeita de candidíase invasiva, especificamente em pacientes imunocomprometidos;
  • Desenvolvimento e validação de ferramentas que facilitem programas de stewardship de antifúngicos, garantindo que as intervenções tenham máximo impacto com necessidade de menores recursos.

Veja mais do congresso:

Autor:

Referências bibliográficas: 

  • Martin-Loeches I, Antonelli M, Cuenca-Estrella M, et al. ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med. 2019;45(6):789-805. doi: 10.1007/s00134-019-05599-w
  • Timsit JF, Azoulay E, Schwebel C, et al. Empirical Micafungin Treatment and Survival Without Invasive Fungal Infection in Adults With ICU-Acquired Sepsis, Candida Colonization, and Multiple Organ Failure: The EMPIRICUS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(15):1555-1564. doi: 10.1001/jama.2016.14655

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