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Atualização da terapia antiepiléptica inicial em pacientes idosos

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A epilepsia na população idosa se distingue do que ocorre na população não idosa. Essas diferenças incluem etiologias (causas cerebrovasculares, neoplásicas e neurodegenerativas versus genéticas, idiopáticas) e manejo, como a presença de comorbidades (insuficiências renal e hepática), interação medicamentosa (polifarmácia), riscos inerentes à idade avançada (risco de quedas, osteoporose). Em 2019 Lezaic e colaboradores publicaram uma meta-análise dedicada a comparação de terapia antiepiléptica em pacientes idosos, analisando 18 ensaios clínicos randomizados.

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Atualização da terapia antiepiléptica inicial em pacientes idosos

Eficácia e descontinuação por efeitos adversos

Seus resultados demonstram que a lamotrigina e levetiracetam são mais bem tolerados que carbamazepina. Levetiracetam não apresentou diferença de descontinuação em relação a lamotrigina, porém aparentou ser mais eficaz. Mostrou-se ser tão eficaz quanto a carbamazepina. Gabapentina se mostrou tão efetiva quanto carbamazepina, porém com menos efeitos adversos. Lacosamida aparentou ser tão eficaz quanto carbamazepina, com menores taxas de descontinuação por efeitos adversos.

Medicamentos antiepilépticos e distúrbios cognitivos

Levetiracetam demonstrou melhora cognitiva quando comparado com fenobarbital em pacientes com doença de Alzheimer, com similar taxa de eficácia. Fenitoína se mostrou similar ao valproato em incidência de efeitos adversos cognitivos e menos segura que carbamazepina.

Medicamentos antiepilépticos e transtornos do humor

Algumas medicações foram testadas para controle de crises em pacientes com transtorno depressivo comórbido. Lamotrigina demonstrou melhora do quadro depressivo, enquanto levetiracetan e fenobarbital provocaram piora. Em relação a transtorno ansioso, pacientes apresentaram melhora de sintomas ansiosos quando tratados com fenitoína.

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A seguir, sumarizamos as principais recomendações de acordo com as principais diretrizes atuais:

1. Escolha de medicamentos de acordo com a natureza da crise

  • Crises focais:
    • Lamotrigina — quando as crises são leves a moderadas ou pouco frequentes;
    • Levetiracetan — quando crises moderadas a intensas, ou quando se deseja controle mais rápido das crises.
  • Crises generalizadas:
    • Valproato;
    • Levetiracetan — evitar em pacientes com transtorno cognitivo devido a possível aumento de irritabilidade e/ou agressividade.

2. Início da terapia

De forma geral, pacientes idosos necessitam de doses menores de medicamentos antiepilépticos que os adultos jovens, além de serem mais sensíveis a efeitos adversos quando da introdução ou aumento brusco de doses. Assim, tendemos a iniciar em doses mais baixas e ajustar gradualmente. A seguir, citamos alguns exemplos de abordagem:

  • Lamotrigina — de preferência a formulações de liberação prolongada
    • < 85 a 25mg / dia aumentar semanalmente até 50-75 mg 12/12 horas;
    • 85 a 12,5 mg / dia, aumentar semanalmente 12,5mg / semana até 25 mg 12/12 horas;
  • Levetiracetan
    • < 85 a 250 mg 12/12 horas aumentar semanalmente até 500 mg 12/12 horas;
    • 85 a 125 mg/dia aumentar semanalmente até 250 mg 12/12 horas;
  • Divalproato de sódio
    • 250 mg/dia aumentar semanalmente até 250-500 mg 12/12 horas;
  • Gabapendina
    • 100 mg/dia aumentar semanalmente até 300 mg 12/12 ou 8/8 horas.

3. Considerar efeitos adversos das medicações:

  • Carbamazepina e fenitoina
  • Carbamazepina e oxcarbazepina
    • Evitar se diuréticos, ISRS — risco de hiponatremia;
    • Raramente induzem crises mioclênicas especialmente se presença de demência;
    • Osteopenia/osteoporose, fraturas;
  • Topiramato
    • Cuidado com metformina;
  • Levetiracetam
    • Ajustar em DRC;
  • Considerar suspender profilaxia após 3 anos sem crises em pacientes sem causa definida em exames complementares.

4. Nível de sedação:

Algumas medicações apresentam diferentes perfis de sedação, que podem impactar nas atividades de vida diária e no risco de queda:

  • Menor sedação:
    • Carbamazepina;
    • Lamotrigina;
    • Valproato;
    • gabapentina;
  • Mais sedação:
    • Fenobarbital;
    • Primidona.

5. Dosagem da concentração sérica

  • Avaliação sérica de concentração total: ajuste de dosagem, avalia adesão, insuficiência renal, hepática.
  • Avaliação de fração livre: insuficiência renal, queimaduras de terceiro grau extensas, tratamento com 2 ou mais fármacos (especialmente valproato, fenitoína, tiagabina).

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Lezaic N, Gore G, Josephson CB, Wiebe S, Jetté N, Keezer MR. The medical treatment of epilepsy in the elderly: A systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2019 Jul;60(7):1325-1340. doi: 1111/epi.16068.
  • Shih T. Seizures and epilepsy in older adults: Treatment and prognosis. Schachter SC, Schmader KE ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. 2021.
  • Gagliardi R, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
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