A longa pandemia de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), iniciada nas décadas de 1970/80, segue transformada em endemias em diversos países. Seguem também os avanços no aprimoramento do rastreio, diagnóstico e tratamento do HIV e a consequente síndrome de imunodeficiência, tradicionalmente conhecida pelas siglas SIDA ou AIDS, assim como a progressão da “normalização” ou negligência nos autocuidados ou cuidados médicos quanto profilaxia ou a possibilidade de ocorrência da doença. 

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Nos Estados Unidos da América (EUA), o retrovírus HIV tipo 1 (HIV-1) é predominante, enquanto o HIV tipo 2 (HIV-2) é endêmico em outras regiões do mundo. Em 2018, aproximadamente 38.000 novos casos de infecção por HIV foram diagnosticados nos EUA e seus territórios. Apesar das quedas significativas registradas nas taxas de transmissão perinatal devido ao rastreio rotineiro em gestantes e início precoce da terapia antirretroviral (ART) em casos positivos, o número de casos em adolescentes e adultos decresceu apenas de maneira discreta (em torno de 7%) nos últimos anos. Atualmente a maioria dos casos de infecção por HIV têm sido diagnosticada em pessoas de classe socioeconômica baixa e com barreiras de acesso aos sistemas de saúde. Estima-se que 1 em cada 7 pessoas com infecção por HIV desconhecem que estão infectados. Tal constatação reforça a necessidade de rastreio desse retrovírus de maneira rotineira, especialmente em usuários de drogas injetáveis, indivíduos com múltiplos parceiros sexuais, troca de sexo por dinheiro ou drogas, e a ocorrência de outras infecções sexualmente transmissíveis. É também fundamental que os indivíduos recém-diagnosticados devem ser precocemente referenciados para unidades de saúde para início de tratamento adequado. Tais cuidados, acompanhamento e estímulo à adesão ao tratamento ART favorecem o controle da transmissão para outros indivíduos e a qualidade de vida do paciente.

Em 2019, os EUA lideraram a iniciativa denominada Ending the HIV Epidemic (EHE) que consiste na redução do número de casos de novas infecções por HIV em 75% em 2025 e em 90% em 2030. Tal estratégia inclui 4 pontos específicos: 

• Identificar todas as pessoas com infecção por HIV, preferencialmente de maneira precoce; 
• Atingir sucesso no tratamento desses indivíduos com ART; 
• Impedir novos casos de infecção pelo retrovírus; 
• Responder rapidamente a surtos que venham a ocorrer. 

Saag (2021) apresenta, revisa e discute os principais componentes que compõem o plano EHE como apresentado, resumidamente, abaixo: 

Estratégias e Evidências 

• Rastreio de infecção por HIV — Todas as pessoas sexualmente ativas devem ser testadas pelo menos 1 vez, e aqueles com alto risco de infecção com periodicidade anual. Os indivíduos com alto risco de infecção por HIV compreendem aqueles com infecção sexualmente transmissível (IST) incidental, parceiros sexuais de pessoas com IST, mais de um parceiro sexual (ou relação com parceiros sexuais que tenham tido mais do que um parceiro) desde o teste de HIV mais recente, usuários de drogas injetáveis, e pessoas que trocam sexo por dinheiro ou drogas. O rastreio também é recomendado durante a gestação. 
• Testes diagnósticos — A escolha do teste mais apropriado para o diagnóstico deve ser baseado na história natural da infecção pelo HIV (qual marcador está presente em cada etapa após a infecção pelo retrovírus). Isto é, deve-se considerar os seguintes períodos usuais: 
  • D0 a D5 — Período de “eclipse” de até 5 dias (D5) desde a infecção até o estabelecimento da viremia, sem possibilidade de detecção; 
  • D6 em diante — Período com possibilidade de detecção por amplificação de ácido nucléico (NAAT), com possibilidade de detecção de RNA viral nos períodos seguintes 
  • D13 a D20 — É possível a detecção de proteínas virais (antígeno p24);
  • D20 a D45 — Detecção de IgM anti-HIV; 
  • D30 em diante — Detecção de IgG anti-HIV.

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Devido ao alto custo dos testes de detecção de material genético, a combinação de testes de detecção de antígenos-anticorpos, que inclui a busca do antígeno p24 para o diagnóstico precoce, é considerada como os testes padrões utilizados em unidades hospitalares e laboratórios. A maioria destes testes permite detectar ambos os tipos virais, HIV-1 e HIV-2. Em caso negativo, recomenda-se a realização de testes para a detecção genética se houver suspeita de infecção precoce, e em caso positivo é preconizada a confirmação por teste para a detecção de RNA viral. Estão também disponíveis testes rápidos point-of-care com boa acurácia e necessidade de pequeno volume de sangue (< 10 a 50 uL) coletado por punção digital ou swab oral. 

• Adesão aos cuidados — Todos os indivíduos diagnosticados com infecção pelo HIV devem receber tratamento com ART e acompanhamento a longo prazo. Quanto mais precocemente o paciente tiver o agendamento da consulta de início de acompanhamento e tratamento, maior a probabilidade de comparecimento do mesmo e adesão. Recomenda-se o início da ART dentro de 1 semana depois do diagnóstico. 
• Acompanhamento inicial e instituição da ART — O acolhimento e a consulta inicial são fundamentais para o seguimento adequado e adesão do paciente ao tratamento. Deve-se incluir uma abordagem integrativa na anamnese com a avaliação de fatores psicossociais, econômicos, exame físico completo, rastreio de outras ISTs e comorbidades, abordagem emocional, orientação precisa e profunda de todos os parâmetros de fragilidade detectados, estímulo a mudança de comportamento para minimizar os riscos de disseminação, e início de uma proximidade na relação médico-paciente. O tratamento com ART deve ser iniciado na primeira consulta. 

Tratamento 

• Uso da ART — Uso inicial de inibidor de integrase (INSTI) como dolutegravir ou bictegravir com dose fixada de tenofovir (TDF ou TAF) associado a lamivudina (3TC) ou entricitabina (FTC), com possibilidade de início mesmo antes da disponibilidade ou liberação dos resultados laboratoriais. A avaliação periódica de efeitos colaterais e eficácia no controle da carga viral e contagem de CD4 deve ser realizada.
• Seguimento — As visitas de seguimento devem ocorrer de 4 a 6 semanas após início da ART e, então de 3 a 4 meses até a obtenção da supressão virológica. Se a supressão for obtida por um ano, às visitas de follow-up devem ocorrer a cada 6 meses. Nem todos os pacientes adquirem o status de “indetectável”, alguns conseguem manter níveis baixos contínuos de 50 a 100 cópias por mL devido a latência em células infectadas. A manutenção da supressão deve ser vigiada rotineiramente. Mais de 85% com acompanhamento adequado apresentam sustentação de supressão virológica indefinidamente. 

Outros detalhes adicionais específicos quanto às recomendações e propostas atuais podem ser vistas na referência citada. 

Referências bibliográficas: 

• Saag MS. HIV Infection – Screening, Diagnosis, and Treatment. N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2131-2143. doi: 10.1056/NEJMcp1915826

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