Atualizações sobre o tratamento de infecções no trato urinário baixo em gestantes e não gestantes

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A infecção do trato urinário (ITU) é uma doença frequente em mulheres em idade reprodutiva e é a doença infecciosa que gera uma maior busca pelo atendimento médico em emergências e consultas ambulatoriais. Estima-se que mais do que 50% das mulheres vão apresentar, pelo menos, um episódio sintomático de ITU durante a vida. E após o primeiro episódio, 24% das mulheres jovens vão apresentar recorrência em 6 meses, e 2 a 5% evoluirão para quadros de recorrências frequentes. 

Devido a redução da susceptibilidade bacteriana aos antimicrobianos, especialmente devido ao uso inadequado ou não criterioso dos mesmos nas últimas décadas, diversas instituições ou entidades reguladoras em diferentes países realizam a revisão dos perfis de resistência nacionais, estabelecem e atualizam os critérios e orientações para a terapia antimicrobiana. Tais medidas estão incluídas na proposta de uso racional de antimicrobianos e buscam evitar o surgimento e/ou a seleção de bactérias multirresistentes, como as enterobactérias produtoras de betalactamases de amplo espectro, especialmente Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemases (KPC). 

Leia também: Aprovado novo antibiótico para infecção urinária complicada

Em 2020, a Sociedade Brasileira Infectologia (SBI), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), divulgaram um consenso conjunto, utilizando também documentos atualizados da Infectious Diseases Society of America (IDSA), European Association of Urology (EAU), U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), National Institute for Health and Care Excellence NICE–UK), Ministério da Saúde brasileiro, American Urologic Association (AUA), Canadian Urological Association (CUA), e Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU). Tal esforço conjunto resultou em recomendações atualizadas para o tratamento de infecções do trato urinário baixo de mulheres gestantes e não gestantes. Abaixo descrevemos as principais orientações.

Atualizações sobre o tratamento de Infecções no trato urinário baixo em gestantes e não gestantes

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Bacteriúria assintomática

Consiste em condição benigna definida como a presença de uma ou mais espécie bacteriana em concentração ≥ 105 unidades formadoras de colônias (UFC/mL) em urina obtida de jato médio ou ≥ 102 UFC/mL em espécie obtido por cateterismo, independente da presença de piuria e na ausência de sinais ou sintomas de ITU. Resumo das recomendações:

  • Não requisitar urinocultura em pacientes adultos sem sintomas urinários (mesmo se alteração de coloração ou odor), exceto se gestante ou pré-realização de procedimento urológico invasivo;
  • Não requisitar urinocultura após tratamento terapêutico, exceto em gestantes;
  • Não tratar bacteriúria assintomática, mesmo se ocorrer isolamento de uropatógeno multirresistente, nas seguintes situações: 
    1. Mulher idosa com disfunção cognitiva;
    2. Mulher jovem não gestante;
    3. Mulher pós-menopausa;
    4. Diabéticos;
    5. Pacientes com cateterismo vesical;
    6. Pacientes com trauma medular;
    7. Pacientes transplantados renais ou outros órgãos sólidos;
    8. Cirurgia não urológica eletiva;
    9. Previamente ao implante de dispositivo urológico;
    10. Pacientes pediátricos. 

Bacteriúria assintomática na gestação

A progressão da bacteriúria assintomática para ITU sintomática ocorre em aproximadamente 25% das pacientes gestantes, e está relacionada com prematuridade e baixo peso ao nascimento, além de pielonefrite na gestante. Mais de 80% das ITUs nas gestantes são causadas por E. coli, seguido de outras espécies como Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus e Streptococcus agalactiae. Resumo das recomendações:

  1. Rastreio de bacteriúria assintomática no início do acompanhamento pré-natal e no início do 3º trimestre;
  2. Todas as gestantes com bacteriúria assintomática devem ser tratadas;
  3. Opções de tratamento: fosfomicina (dose única), nitrofurantoína (5 dias), cefalexina (7 dias), cefuroxima (7 dias) e amoxicilina (7 dias);
  4. O controle de cura deve ser realizado 1-2 semanas após término do tratamento, e se positivo deve-se retomar o tratamento com outro antimicrobiano seguindo o perfil de susceptibilidade a drogas do uropatógeno;
  5. Em caso de dois episódios de bacteriúria assintomática na gestação ou história prévia de ITU recorrente e um episódio de bacteriúria assintomática na gestação, instituir profilaxia antimicrobiana durante o período gestacional (nitrofurantoína — até a 37ª semana no máximo — ou cefalexina);
  6. Uso de antimicrobiano pós-coito ou contínuo em pacientes com ITUs relacionadas à atividade sexual.  

Cistite não complicada em mulheres gestantes e não gestantes

É definida como infecção vesical aguda, não recorrente em mulher não gestante sem comorbidades ou anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário. Em pacientes com manifestações clínicas típicas (disúria, polaciúria, hematúria, noctúria e urgência urinária) podem ter maior acurácia diagnóstica com o uso de fitas de diagnóstico rápido (dipstick), porém um resultado negativo não exclui a infecção. A presença de piuria não consiste em um achado específico e não é suficiente para confirmar o diagnóstico de ITU na ausência de sintomas. O método confirmatório de diagnóstico é a urinocultura quantitativa, a qual não é indicada para cistite não complicada, mas deve ser realizada em gestantes, mulheres com suspeita de pielonefrite aguda, mulheres com sintomas atípicos, falência terapêutico (ausência de melhora após 48 horas de antibioticoterapia) e infecção recorrente, sempre antes do início do tratamento com antimicrobiano. 

Saiba mais: Prescrever antibioticoterapia para infecção do trato urinário não complicada?

Recomenda-se o tratamento com fenazopiridina 200 mg 3x/dia por até 48 horas, e antibioticoterapia com:

  • (1ª linha) Fosfomicina 3 g VO dose única;
  • (1ª linha) Nitrofurantoína 100 mg VO de 6/6 horas por 5 dias;
    • Cefuroxima (alternativa) 250 mg VO de 12/12 horas por 7 dias;
    • Amoxicilina-clavulanato (alternativa) 500/125 mg VO de 8/8 horas ou 872/125 mg VO de 12/12 horas por 7 dias. 

Em caso de cistite em gestantes, deve-se tratar com o esquema acima, e instituir profilaxia antimicrobiana durante o período gestacional (nitrofurantoína — até a 37ª semana no máximo — ou cefalexina). O tratamento sintomático com fenazopiridina também é permitido. 

OBS: As fluoroquinolonas NÃO são recomendadas para o tratamento de cistite não complicadas. 

Infecção recorrente no trato urinário 

As ITUs recorrentes são definidas como no mínimo 3 episódios em um ano, ou no mínimo dois episódios em 6 meses. Em cada episódio o paciente é sintomático e apresenta bacteriúria ≥102 UFC/mL em urina obtida por jato médico. 

Pode-se optar por tratamento empírico com fosfomicina e nitrofurantoína, mas deve-se direcionar para o tratamento baseado no perfil obtido no teste de susceptibilidade de antimicrobianos. O tratamento por curtos períodos (menores ou até 7 dias) é preferencial. Recomenda-se a profilaxia por medidas comportamentais, farmacológicas e não farmacológicas. A profilaxia antimicrobiana (por 6 meses a um ano) consiste no uso de:

  • Fosfomicina 3 g VO a cada 10 dias;
  • Nitrofurantoína 100 mg/dia contínua ou pós-coito. 

Profilaxia não antimicrobiana

Recomenda-se o uso de:

  • Estrogênio vaginal para as pacientes pós-menopausa (ex. estriol 1 mg/g creme vaginal; promestriene 10 mg/g creme vaginal ou 10 mg cápsulas vaginais);
  • Suco, cápsulas e pastilhas de cranberry (recomendação não consensual);
  • Imunoprofilaxia com fragmentos de 18 cepas de E. coli em cápsula (recomendação não consensual). 

Não se recomenda o uso de: d-Mannose, instilação intravesical de ácido hialurônico com sulfato de condroitina, methenamina, terapias com plantas, probióticos (Lactobacillus spp.) ou biofeedback do assoalho pélvico. 

Outros detalhes importantes podem ser verificados na referência abaixo. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • de Rossi P, Cimerman S, Truzzi JC, Cunha CAD, Mattar R, Martino MDV, Hachul M, Andriolo A, Vasconcelos Neto JA, Pereira-Correia JA, Machado AMO, Gales AC. Joint report of SBI (Brazilian Society of Infectious Diseases), FEBRASGO (Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations), SBU (Brazilian Society of Urology) and SBPC/ML (Brazilian Society of Clinical Pathology/Laboratory Medicine): recommendations for the clinical management of lower urinary tract infections in pregnant and non-pregnant women. Braz J Infect Dis. 2020 Mar-Apr;24(2):110-119. doi:10.1016/j.bjid.2020.04.002
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