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Avaliação de nódulos de tireoide: veja as orientações do novo guideline

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Nódulos de tireoide são extremamente comuns e estima-se que até metade da população pode apresentar nódulos benignos assintomáticos que não necessitam de nenhuma intervenção.

A grande barreira na avaliação é que mesmo utilizando de todos os recursos diagnósticos muitos pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico pela suspeita de malignidade que, em alguns casos, não se confirmam no exame da peça cirúrgica. Nos últimos anos houve um grande incremento do arsenal propedêutico dos nódulos de tireoide porém apesar de ter diminuído consideravelmente os procedimentos não terapêuticos os nódulos de tireoide continuam gerando controversas até mesmo entre os especialistas.

Nódulos de tireoide

O guideline publicado pela Annals of Surgery sobre nódulos da tireoide reuniu 19 profissionais de diversas especialidades que possuem notoriedade no assunto, a fim de propor uma rotina de avaliação. O texto, antes de ser publicado, foi analisado e corrigido por membros da Associação Americana de Cirurgia Endócrina.

O artigo está elaborado em tópicos e cada um destes orientam sobre um determinado assunto como respectivo grau de evidencia para cada recomendação feita. Dentro destes tópicos podemos destacar:

Avaliação inicial

Apesar de não possuir um grau de evidência forte, toda avaliação inicia-se com a história do paciente, sintomas, fatores de risco (radiação ionizante, história familiar). Avaliar a voz e dosar TSH.

Imagens

A qualidade dos exames de imagem inicias são de fundamental importância para todo o desenrolar do paciente e exames iniciais inadequados podem gerar um tratamento incompleto. US deve ser utilizado em todos os pacientes com suspeita de nódulo (forte recomendação; forte evidência). RM e CT devem ser utilizados em complemento ao US nos casos de suspeita de doença avançada (forte recomendação; baixa evidência).

Leia também: Testes moleculares em nódulos tireoideanos: um futuro promissor?

PAAF

O uso da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método rotineiro da avaliação do nódulo de tiroide e deve seguir as recomendações já existentes em diversos outros guidelines (forte recomendação; moderada evidência).

Linfonodos cervicais também devem ser puncionados desde que o resultado irá alterar o tratamento proposto (forte recomendação; baixa evidencia). O resultado citológico deve seguir a classificação de Bethesda (forte recomentação; alta evidencia).

Indicações de cirurgia

Pacientes com nódulo na categoria de Bethesda III, fatores clínicos, incluindo a vontade do paciente devem ser avaliados a fim de determinar a conduta a ser seguida que pode ser: repetir a biopsia, observar ou tiroidectomia diagnóstica (forte recomentdação; moderada evidência). Já os pacientes com nódulos com característica de Bethesda IV, a tiroidectomia diagnóstica é uma conduta bastante aceita (forte recomendação; moderada evidencia).

Pacientes com nódulos maiores que 1 cm e que a PAAF demostrou Bethesda V ou VI a tiroidectomia é indicada (forte recomendação; moderada evidencia). Caso se opte para o tratamento cirúrgico na doença de Graves, o ideal que o paciente tenha o melhor controle dos sintomas de hipertiroidismo (forte recomendação; baixa evidencia) e o uso de lugol é controverso entre os especialistas, apesar de alguns estudos demostrarem diminuição do fluxo sanguíneo pela glândula (fraca recomendação; baixa evidencia).

Linfadenectomia

A linfadenectomia cervical lateral profilática não demostrou benefício ao tratamento, no entanto na presença de metástases a mesma é recomendada (forte recomendação; alta evidencia).

Neuro-Estimulador

A lesão do nervo laríngeo recorrente é uma das mais temidas complicações da tiroidectomia e portanto o uso deste dispositivo tem sido utilizado por muitos cirurgiões. Apesar de não prevenir as lesões o uso de estimulador de nervo é seguro, e pode auxiliar o cirurgião (forte recomendação; moderada evidencia).

Veja mais: Nova diretriz para câncer de tireoide: o que mudou? [parte 1]

Vigilância ativa

Os protocolos de vigilância ativa de microcarcinomas papilíferos de tireoide podem ser utilizados em casos selecionados e após discutido e aceito pelo paciente (forte recomendação; moderada evidência).

Take-home message

No total do artigo foram 66 recomendações propostas pelos autores que podem servir como base para as condutas iniciais frente a um nódulo de tireoide. O médico deve estar familiarizado com as novas classificações de TI-RADS, proposta pelo Colégio Americano de Radiologistas, a qual altera um pouco as indicações previamente estabelecidas pela Associação Americana de Tireoide (ATA) nas indicações de PAAF.

Porém, mesmo realizando as recomendações e com resultados em mãos, a conduta a ser realizada deve ser otimizada a cada paciente. Na cirurgia da tireoide é comum ter que decidir em conjunto com o paciente qual a melhor medida a ser tomada.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Annals of Surgery _ Volume 271, Number 3, March 2020 Guidelines for Surgical Management of Thyroid Disease in Adults

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