Avaliação de Risco Cirúrgico pelo cirurgião?

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Antes de qualquer cirurgia é fundamental a avaliação clínica dos pacientes conhecida também como “risco cirúrgico”. No entanto é bastante comum uma interpretação equivocada de como esta avaliação deve ser feita e por qual profissional. Não existe um consenso da abordagem perfeita, porém cada vez mais as diferentes sociedades estão convergindo para uma menor necessidade de solicitação de exames, especialmente em cirurgias de pequeno/médio porte. Pacientes sem comorbidades, que realizam atividades físicas, são dispensados da realização de exames complementares e não necessitam da avaliação por um profissional especialista em medicina interna e/ou cardiologia.

Antes de qualquer cirurgia é fundamental a avaliação clínica dos pacientes conhecida também como “risco cirúrgico”. Quem deve fazer?

Avaliação do risco cirúrgico

O próprio cirurgião deve questionar as comorbidades, história de sangramentos e prática de atividade física e com isto determinar se aquele paciente já está apto para a realização da cirurgia, ou se deve continuar a investigação com algum especialista. Isto não significa que o paciente está dispensado do “Risco Cirúrgico”, visto que esta avaliação foi realizada pelo próprio cirurgião.

Esta abordagem, sem a necessidade de complementar a avaliação por exames e/ou especialistas, sofre uma grande resistência especialmente por parte dos próprios pacientes. Alguns ensaios clínicos randomizados já demonstraram que a não solicitação de exames em pacientes saudáveis que serão submetidos a cirurgia de pequeno/médio porte não altera o desfecho do resultado da cirurgia. Um outro ponto bastante interessante na questão cultural do “Risco Cirúrgico” é o entendimento que aquele momento é necessário para a realização de um check-up completo, com a solicitação de exames em demasia e até o retardo do procedimento cirúrgico em investigações desnecessárias por exames falsos positivos. O exagerado uso de exames, além de acarretar um aumento dos gastos com saúde pode prejudicar diretamente os pacientes, com aumento da exposição à radiação ionizante ou até sequelas por complicações advindas do processo de investigação. Quanto a quais exames solicitar também existe uma grande discussão. Não se pode dispensar um exame físico em troca de um exame complementar.

A propedêutica clínica deve nortear os exames a serem solicitados. Por exemplo, se durante o exame físico houve a suspeita de uma insuficiência cardíaca ou alguma questão pulmonar, o Rx de tórax pode ser bastante útil, com aumento das câmaras cardíacas, inversões da trama vascular pulmonar etc. No entanto, solicitar de rotina telerradiografias de tórax, em um paciente sem alterações detectáveis no exame físico, não possui respaldo com a boa prática da avaliação de risco cirúrgico. Uma ressalva seria feita nos pacientes com IMC acima de 40 kg/m2, visto que os achados do exame físico podem ser prejudicados. Da mesma forma, outros exames são solicitados com grande frequência, apenas para “confirmar” se está tudo bem. O exemplo mais clássico é o coagulograma, onde a história de sangramentos e/ou equimoses pelo corpo possuem um significado muito maior que um resultado alterado ou normal. Lembrando que algumas discrasias podem não alterar os exames tradicionais de verificação da crase sanguínea. Até mesmo a solicitação de eletrólitos tem sido questionada.

Em resumo, a avaliação de risco cirúrgico deve ser individualizada e a complementação com exames feita à medida que são encontrados indícios na história clínica do paciente. Alguns procedimentos podem exigir exames e estes devem ser solicitados. É importante seguir as modernizações propostas pelas diferentes sociedades e não ficarmos solicitando exames apenas por rotina.

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Referências bibliográficas:

  • Smetana GW Preoperative medical evaluation of the healthy adult patient. In Auerbach AD(Ed.), Holt NF(Ed.), UpToDate,2021 De Hert S, Staender S, Fritsch G, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(6):407-465. doi:10.1097/EJA.0000000000000817 https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-society-clinical-pathology-rout ine-preop-testing-for-low-risk-surgeries-without-indication/
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