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A fibrose cística é uma doença monogênica autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que produzem uma proteína também chamada CFTR e modulam a saída de cloro e entrada de sódio no interior das células, sobretudo nos pulmões. A base do tratamento sempre envolveu o manejo das consequências da doença, como medidas de higiene brônquica e tratamento das exacerbações. Mais recentemente, o surgimento de novas drogas que atuam diretamente na síntese da proteína CFTR vem promovendo uma revolução no tratamento.
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Medicamentos atuais
Os tratamentos utilizados até o momento como reposição de enzimas pancreáticas, inalações com dornase alfa e solução salina hipertônica para clearance mucociliar, antibióticos inalatórios e azitromicina já contribuem para uma sobrevida média acima de 40 anos para os pacientes com fibrose cística, porém ainda longe de mudar o curso evolutivo da doença. Já existem cerca de 2 mil mutações descritas, sendo cerca de 400 delas potencialmente patogênicas, agrupadas conforme características semelhantes em grupos que variam de I (maior gravidade) a VI (menor gravidade). Os moduladores do CFTR atuam em três mecanismos principais: potenciadores, corretores e corretores de produção. Os potenciadores aumentam a função dos canais de CFTR na membrana celular, sendo o principal representante o Ivacaftor. Os corretores melhoram o processamento e entrega do CFTR na superfície celular, e incluem o Lumacaftor, Tezacaftor e Elexacaftor. Já os corretores de produção são agentes que promovem a leitura através de códigos de interrupção prematura do RNA mensageiro, mas ainda não existem drogas que atuam exatamente neste mecanismo.
As drogas disponíveis atualmente abrangem cerca de 90% das mutações em fibrose cística e podem ser utilizadas por quase todos os pacientes. Estudos recentes mostram ganho de função pulmonar, redução de exacerbações, aumento do tempo até a primeira exacerbação, redução importante da impactação mucoide e da presença de secreção nas bronquiectasias, além de melhora da qualidade de vida e redução de sintomas. No seguimento a longo prazo, houve resposta sustentada das medicações pelo período de uso, com piora do quadro após a suspensão. Outro fator interessante é a normalização da quantidade de cloro no suor nos pacientes tratados, mostrando o efeito fisiológico da droga. A dosagem de cloro no suor é atualmente utilizada como diagnóstico da doença e níveis acima de 60 mmol/L são considerados alterados.
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No SUS, o Ivacaftor já foi aprovado pela CONITEC e aguarda liberação para uso. Há cerca de 70 pacientes no Brasil elegíveis para uso. A terapia tripla (Tezacaftor + Elexacaftor + Ivacaftor) que abrange a maioria dos pacientes ainda é pouco acessível na prática. Estima-se que no seguimento a longo prazo e a maior utilização dessas drogas muitos pacientes não chegarão a desenvolver fibrose cística, o que promoverá uma revolução na história natural da doença.
Mensagens Práticas
- A Fibrose Cística é uma doença diagnosticada pelo teste do pezinho com potencial de tratamento, não apenas baseado no tratamento de suas consequências;
- Esses pacientes precisam ser encaminhados a centros de referência para sequenciamento genético e possíveis tratamentos com moduladores de CFTR;
- Os moduladores de CFTR abrangem quase todos os pacientes com fibrose cística e podem impedir o desenvolvimento da doença se iniciados precocemente.
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Residência em Clínica Médica e Pneumologia pelo HCFMUSP ⦁ Preceptor da disciplina de Pneumologia do InCor-HCFMUSP ⦁ Fellow em Doenças Intersticiais Pulmonares
Referências bibliográficas:
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- Middleton PG, Mall MA, Dřevínek P, Lands LC, McKone EF, Polineni D, Ramsey BW, Taylor-Cousar JL, Tullis E, Vermeulen F, Marigowda G, McKee CM, Moskowitz SM, Nair N, Savage J, Simard C, Tian S, Waltz D, Xuan F, Rowe SM, Jain R; VX17-445-102 Study Group. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a Single Phe508del Allele. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1809-1819. doi: 10.1056/NEJMoa1908639.
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