AVC hemorrágico em paciente anticoagulado: o que fazer?

O AVC hemorrágico é a complicação mais grave e potencialmente fatal da anticoagulação plena e pode ocorrer de modo espontâneo ou secundário ao trauma.

O Portal PEBMED é destinado para médicos e demais profissionais de saúde. Nossos conteúdos informam panoramas recentes da medicina.

Caso tenha interesse em divulgar esse conteúdo crie um perfil gratuito no AgendarConsulta.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

O AVC hemorrágico é a complicação mais grave e potencialmente fatal da anticoagulação plena e pode ocorrer de modo espontâneo ou secundário ao trauma. Em nosso texto, estaremos revisando conceitos ligados à forma espontânea intraparenquimatosa do AVCh. Há, ainda, reportagem nossa prévia sobre o assunto e para a qual recomendamos sua leitura.

A incidência de AVCh varia conforme características do paciente e da droga escolhida para anticoagulação. A varfarina, o anticoagulante oral mais antigo e estudado, aumento o risco de AVCh em 3 a 5 vezes quando em faixa terapêutica, e é responsável por 5% dos casos de AVCh nos EUA. Os novos anticoagulantes orais (NOAC) estão associados a um risco menor que a varfarina, e não há diferença clinicamente relevantes entre eles.

Qual a população anticoagulada de maior risco para AVCh?

  • Idosos (em especial os mais frágeis (frailty) e com maior risco de quedas)
  • Alcoolismo
  • Uso concomitante de antiplaquetários
  • Diabetes melito
  • Hipertensão (com correlação direta com níveis médios da PA)
  • Microangiopatia na RM crânio

O que fazer se houver AVCh intraparenquimatoso?

1) Estabilize os sinais vitais, seguindo o ABCDE do trauma
a. O maio r risco imediato é a não proteção da via aérea em pacientes com Glasgow ≤ 8

2) Nos pacientes com Glasgow ≤ 8, inicie medidas para reduzir hipertensão intracraniana
a. Cabeceira elevada
b. Garantir pressão perfusão cerebral > 70 mmHg
c. Sedação
d. Intubação
e. Manitol
f. Considere descompressão cirúrgica e/ou monitorização da PIC

3) Reversão completa da anticoagulação
a. Varfarina → vitamina K (leva 24h para agir) + plasma ou complexo protrombínico ativado
               I. Considere fator VII ativado (Novoseven)
b. Dabigatrana → idarucizumab
c. Heparina comum → protamina
d. Os demais → plasma ou complexo protrombínico, mas a evidência científica é muito ruim

Quando reiniciar a anticoagulação?

Esse é o tema polêmico e para o qual a evidência científica disponível é pequena e heterogênea. Você deve pesar o risco de piora do hematoma versus o risco de eventos trombóticos.

Exemplos:

  • Hematoma pequeno em paciente com FA + AVC prévio (alto risco trombótico) → retorno precoce do anticoagulante
  • Hematoma grande em paciente com FA sem AVC (menor risco trombótico) → aguardar 3 a 4 semanas

Em um estudo recente, estudou-se pacientes com AVCh e prótese valvar cardíaca, a condição de maior risco para eventos tromboembólicos. O estudo foi uma coorte observacional multicêntrica na Alemanha e, entre 2504 pacientes com AVCh, 137 com prótese valvar foram selecionados. Os pesquisadores mostraram que a reintrodução da anticoagulação protege de eventos tromboembólicos com um NNT 1:256, mas aumenta o risco de piora/expansão do hematoma cerebral com NNH de 1:31. Ou seja, voltar a anticoagulação de modo precoce aumenta o risco de AVCh sem proteger de fenômenos tromboembólicos! E isso na população de maior risco trombótico! Com base nos resultados, os autores recomendam só retornar o anticoagulante após 6 dias do AVCh nos pacientes de muito alto risco (ex: FA associada à prótese valvar ou prótese em posição mitral), e nos demais casos esperar pelo menos 15 dias para retorno do anticoagulante.

A heparina tradicional é considerada o fármaco mais seguro para o retorno da anticoagulação em cenários de alto risco para sangramento, pois tem meia-vida curta (6h) e maior disponibilidade de agentes reversíveis (protamina e plasma). Se você tem dúvidas sobre o manejo dos anticoagulantes, leia nossa reportagem!

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!

Referências:

  • Joji B Kuramatsu et al.; Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves, European Heart Journal, , ehy056, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy056
Cadastre-se ou faça login para acessar esse e outros conteúdos na íntegra
Cadastre-se grátis Fazer login
Veja mais beneficios de ser usuário do Portal PEBMED: Veja mais beneficios de ser usuário
do Portal PEBMED:
7 dias grátis com o Whitebook Aplicativo feito para você, médico, desenhado para trazer segurança e objetividade à sua decisão clínica.
Acesso gratuito ao Nursebook Acesse informações fundamentais para o seu dia a dia como anamnese, semiologia.
Acesso gratuito Fórum Espaço destinado à troca de experiências e comentários construtivos a respeito de temas relacionados à Medicina e à Saúde.
Acesso ilimitado Tenha acesso a noticias, estudos, atualizacoes e mais conteúdos escritos e revisados por especialistas
Teste seus conhecimentos Responda nossos quizes e estude de forma simples e divertida
Conteúdos personalizados Receba por email estudos, atualizações, novas condutas e outros conteúdos segmentados por especialidades

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe e-books, e outros materiais para aprimorar sua prática médica e gestão Baixe e-books, e outros materiais
para aprimorar sua prática
médica e gestão

Especialidades