AVE criptogênico e forame oval patente: veja a nova diretriz

Entre pessoas com AVE criptogênico, temos mais casos de FOP, o que sugere que êmbolos oriundos da circulação venosa poderiam causar embolia sistêmica.

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Já falamos aqui no Portal da PEBMED sobre o “peso” das doenças cardiovasculares como causa de morbimortalidade em nosso país. Entre essas, o acidente vascular encefálico (AVE) é uma das principais. Estimativas giram em torno de 20 a 33% dos casos para AVE criptogênico (sem etiologia evidente). Por outro lado, temos o forame oval patente (FOP), fechamento incompleto do forame oval no septo interatrial, com uma prevalência de 25% da população adulta.

Entre as pessoas com AVE criptogênico, temos uma porcentagem maior de FOP, o que sugere que êmbolos oriundos da circulação venosa poderiam causar embolia sistêmica (“embolia paradoxal”), incluindo AVE. Já dispomos de dispositivos percutâneos para o fechamento de FOP, mas qual seriam as indicações? Usar antiplaquetário? Anticoagulantes?

Destoando das recomendações de outras diretrizes, o British Medical Journal acabou de lançar novas recomendações baseadas em alguns estudos publicados em 2017.

Quais são as opções para prevenção secundária em pacientes (< 60 anos) com FOP e AVE criptogênico?

  • Antiplaquetários
  • Anticoagulantes
  • Fechamento do FOP + antiplaquetários

A partir de dados extraídos de ensaios clínicos randomizados de 2017, a tendência das recomendações britânicas favorece o fechamento do FOP com uso subsequente de antiplaquetário em detrimento de usar apenas este. Segundo o que foi dito pelo painel de especialistas, a comparação das possibilidades terapêuticas envolvendo anticoagulação foi fraca e, nos próximos anos, a recomendação para esta deve mudar. Para isso, necessita-se de mais estudos para melhor definição sobre anticoagulação.

AVC isquêmico

FOP e AVE criptogênico: keypoints da nova diretriz

1) Paciente que não pode anticoagular -> fechamento do FOP + antiplaquetário (recomendação forte);
2) Paciente não candidato a fechar FOP -> anticoagulação em detrimento de monoterapia com antiplaquetário (recomendação fraca);
3) Paciente que não tem restrições -> fechar FOP + antiplaquetário em detrimento da terapia anticoagulante; (recomendação fraca);

Esse 3º cenário pode ter sido o mais controverso uma vez que os dados de anticoagulação são fracos. Os especialistas pesaram os seguintes aspectos: fechar FOP traz consigo riscos relacionados ao procedimento e uma maior incidência de FA/flutter atrial (transitórios e permanentes) no ano subsequente ao procedimento. Mas como se trata de pacientes com menos de 60 anos e que teriam que usar anticoagulantes por muito tempo, o painel de especialista favoreceu a alternativa. Resumindo, o “peso” do risco de sangramentos maiores num paciente que seria exposto a essa medicação até o fim da vida (ou até contraindicação futura) seria mais importante que as complicações inerentes ao procedimento (durante e após) de fechamento de FOP seguido de monoterapia antiplaquetária.

LEIA TAMBÉM: Recomendações da Academia Americana de Neurologia para FOP e AVC 

OBS1: a recomendação é de informar os pacientes dos riscos e vantagens de cada estratégia e de se chegar a uma decisão conjunta médico-paciente bem no estilo “não-paternalista” da medicina britânica.
OBS2: vale esperar por novos dados sobre anticoagulação nesse tipo de paciente para determinar sua eficácia em reduzir recorrência de eventos e de riscos de sangramentos com as várias opções desta classe.

Perguntas que se impõem:

Qual é a melhor estratégia de fechamento de FOP para os diferentes aspectos anatômicos e funcionais (tamanho do “buraco”, presença de aneurisma de septo associado e magnitude do shunt)? Qual é a durabilidade do dispositivo e do seu resultado? Qual periodicidade do acompanhamento desses parâmetros? E em maiores de 60 anos? Essas recomendações são para menores de 60 anos!

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

  • Ton Kuijpers et al; Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k2515. doi: 10.1136/bmj.k2515 || https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2515

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.