Borderline: como identificar e tratar o paciente com o transtorno?

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A definição de uma personalidade é feita na observação externa e a experiência descrita por um indivíduo. Já o transtorno de personalidade é quando ela causa bastante incômodo para o próprio indivíduo ou outras pessoas ao seu redor. O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), atualmente denominado Transtorno de personalidade emocionalmente instável, encontra-se entre a neurose (ansiedade/depressão) e a psicose. Caracteriza-se por afetos, humor, comportamento e relações extraordinariamente instáveis, sendo esta situação diária e com constantes oscilações. O paciente é de difícil convívio e exige bastante paciência.

Estima-se que a prevalência mundial seja de 1% a 2%, e a incidência é duas vezes mais comum em mulheres. É a personalidade patológica mais prevalente nos ambulatórios clínicos, sem mensuração exata. No cenário psiquiátrico, constituem cerca de 10% dos pacientes ambulatoriais e 20% dos hospitalizados. Uma prevalência significativa, quando comparado à gravidade de outras doenças psiquiátricas. Sua taxa de mortalidade por suicídio é de 10%, 50 vezes maior que da população geral.

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A fisiopatologia neurológica ainda é desconhecida, porém fatores predisponentes já foram correlacionados, ocorrendo principalmente na infância. Entre eles estão a exposição a eventos traumáticos principalmente antes dos 16 anos, abuso emocional, físico, sexual, negligência física, vínculos familiares conturbados, com problemas de afeto e controle.

É o transtorno de personalidade mais encontrado em qualquer contexto clínico, e pode passar por qualquer especialidade. Comumente apresentam uma variedade de queixas clínicas e exigem mais tempo de consulta e atenção de todos de uma equipe. Muitos médicos acham que o paciente é apenas “chato”, não sabem que, na verdade, se trata de uma personalidade patológica. Quando o médico é capaz de perceber que o paciente pode apresentar este transtorno, o manejo medico-paciente é muito mais fácil e a consulta pode progredir de maneira mais fluída e dinâmica.

O que é uma personalidade borderline?

Nessa patologia da personalidade emocionalmente instável, percebe-se um padrão de relacionamento emocional intenso, porém confuso e bastante desorganizado. Os pacientes sentem-se tanto dependentes quanto hostis, geralmente há uma pessoa especifica com quem troca sua vivência conturbada e de quem é emocionalmente dependente. Seu traço marcante é a instabilidade emocional, sendo caracterizada por flutuações rápidas, com variações no estado de humor. Podem estar intensamente depressivos e mais tarde, queixando de não ter sentimento algum. Simplesmente de um momento para o outro.

Parecem estar sempre em estado de crise, se queixam de sentimentos crônicos de vazio e tédio, lhes faltam um sentimento consistente de identidade. Podem ter episódios psicóticos de curta duração (episódios micropsicóticos). Não são surtos plenos de psicose, já que os sintomas são focados em apenas um tema, com o discurso fugaz e bastante duvidoso.

A existência é um peso contínuo e a solidão é pavorosa. Pacientes com TPB estão sempre com anseio para escapar da sensação de solidão. É comum a busca desesperada por companhia. Em certos casos, podem encontrar um estranho e o manter como amigo próximo por um período para não ficarem sós. É comum se comportarem de maneira promíscua, entrelaçando as relações e sentimentos. Mesmo se a relação for insatisfatória, permanecerão nelas, já que o medo de estar só prevalece.

O comportamento do borderline é altamente imprevisível. Sua vida interna pode gerar atos autodestrutivos, como cortar os pulsos, braços e outras mutilações; geralmente são cortes superficiais feitos com objetos menores, como uma lâmina de barbear. Os motivos são diversos. Conseguir auxílio dos outros, expressar raiva, ou até para se livrar de sentimentos opressores. Os pacientes em tratamento relatam que a dor tira o foco dos pensamentos opressivos e faz aflorar o sentimento de “estar vivo”.

Por ser um transtorno de intensas emoções e grande impulsividade, é relativamente comum que o paciente ameace ou afirme que irá cometer suicídio. Pode ser um aviso de um real, ou apenas um alarde, onde não existe aquela real intenção de concretizar o ato. A grande ameaça de morte pode ser um pedido dramático por atenção, uma ameaça para que outra pessoa não realize determinada escolha ou ato.

No entanto, por atos mal calculados ou lesões mais graves do que planejadas, acontecem os imprevistos. Com isso, o que era apenas uma ameaça, acidentalmente culmina em morte. Comumente, aquele com TPB apresenta outras patologias psiquiátricas concomitantes: ansiedade, depressão, transtornos alimentares, abuso de álcool e ou drogas.

Uma das principais demandas contínuas do TPB é a atenção. Um local em que indubitavelmente a receberá é no ambiente hospitalar ou até num consultório. Com isso, muitas vezes somatizam sua vivência sofrida nos mais variados sintomas. Os exames podem até ser normais, não se encaixando naquela extensa queixa. Podem ser sintomas criados involuntariamente, fazendo parte da patologia. As longas histórias lamuriosas vêm com queixas de desamor, vida sofrida, solidão e, no meio, a queixa clinica.

-> Suspeitou que um paciente tem TP Borderline. Como conduzir a consulta?

É um paciente que demanda atenção na fala, pode ser prolíxo, misturar uma história em outra, sendo difícil encontrar um momento para interromper aquele longo discurso. Dar valor à queixa é extremamente importante, se não, ele poderá se sentir negligenciado e apresentar um comportamento hostil, combativo e exagerado. A anamnese bastante guiada é sempre a ideal. Com isso, o discurso poderá ser conduzido sempre para a queixa, dificultando a prolixidade.

Uma leve demonstração hierárquica é importante, pois reduz a chance de estabelecer um vínculo de afeto por parte do paciente. Ele compreende melhor o cenário de afetos que existe no local. Sempre que ele demonstrar sentimentos não contundentes ou desproporcionais, recue levemente do assunto e demonstre seu interesse na queixa e diga reitere porque foi importe aquela busca médica. A sutileza e calmaria é de extrema importância para manter o ambiente estável e leve.

-> O paciente não tem nada clinicamente relevante ou existente. O que fazer?

Uma fator importante é a demonstração da real existência da queixa. Não é indicado referir a impossibilidade dela existir, seja qualquer o motivo. Se todos os exames derem negativos, sendo apenas uma somatização, iniciar com “Eu entendo que (a queixa) esteja incomodando bastante, mas…”.

-> Existe patologia clinica. Qual a melhor maneira de evitar uma oscilação?

Se algo der positivo, mantenha o paciente focado nos passos a serem seguidos, assim ele permanecerá calmo. Não dê tempo para as intensidades tomarem conta do ambiente. Dessa maneira, a intensidade da queixa existe, o médico é atencioso, o discurso do paciente é valorizado. Não ha oscilação, indignação ou raiva direcionada ao médico.

-> Tratamento específico

O tratamento psiquiátrico consiste em uma variedade de classes de fármacos e auxílio da psicoterapia. Antipsicóticos têm sido utilizados para controlar raiva, hostilidade e episódios psicóticos breves. Antidepressivos para o humor deprimido são quase sempre utilizados. Anticonvulsivantes podem auxiliar no desempenho global do paciente. Infelizmente, os pacientes mudam pouco a sua personalidade ao longo do tempo. O tratamento é quase sintomático.

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Autor:

Joanna Rosser

Graduação em medicina pela Faculdade de Medicina Souza Marques ⦁ Residência em psiquiatria na UFF ⦁ Plantonista na UTI de trauma no HEAT