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Bridas pós-operatórias: como abordar a obstrução abdominal?

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As intercorrências pós-operatórias podem ocorrer, independente do tempo transcorrido da cirurgia, e a principal ocorrência a longo prazo são as obstruções abdominais por aderência e bridas. A história pregressa de cirurgia é um fator independente de maior probabilidade de obstrução por brida, especialmente quando a cirurgia tenha sido convencional. Somente naqueles pacientes sem cirurgia prévia que as causas de obstrução mecânica por neoplasias superam a incidência de obstrução por bridas pós-operatórias.

Um conceito que está cada vez mais sedimentado é quanto maior a manipulação cirúrgica, das alças e outras vísceras, maior será o grau de aderências e formação de bridas. O uso da laparoscopia, provou que além de causar menor dano inflamatório, também possui uma menor propensão a formação de aderências, seja por uma menor manipulação, ou por um menor contato com corpos estranhos entre eles o látex e o amido da luva (que há anos substitui o talco por ser menos agressivo).

Uma análise retrospectiva publicada no Journal of American College of Surgeon estudou como devemos atuar frente a uma obstrução causada por brida pós-operatória, uma vez que existe um paradoxo nesta situação: se por um lado operamos o pacientes iremos criar novas bridas devido a nova manipulação cirúrgica, por outro não operar significa que não iremos seccionar estas aderências patológicas e portanto o paciente estará exposto a novos episódios de obstrução intestinal.

Bridas pós-operatórias

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Métodos

Análise retrospectiva, de uma associação hospitalar do estado do Tennessee (EUA) a qual engloba a maioria dos hospitais deste estado. Foram analisados os dados entre janeiro de 2007 a dezembro de 2009, de todos os pacientes que procuraram emergência por conta de obstrução intestinal pós-operatória. Foram excluídos os menores de idade e aqueles cuja obstrução pudesse ter relação com alguma hérnia da parede abdominal.

Resultados

Após as exclusões necessárias um total de 6191 pacientes foram incluídos no estudo, sendo que 4331 ((70%) foram tratados de forma conservadora e 1860 (30%), foram submetidos a tratamento operatório. O sucesso terapêutico foi obtido em 4717 (76,2%). Dentro os pacientes tratados não cirurgicamente 25,9% apresentou pelo menos 1 episódio de recorrência comparado com 19% do grupo operatório (p<0,005). A grande maioria dos pacientes apresentaram apenas um episódio de recorrência, porém quando apresentava, o segundo episódio aumentava a chance de episódios subsequentes.

Os pacientes submetidos a tratamento operatório apresentaram um risco relativo de 0,27 (95% IC ) para recorrência quando comparada ao tratamento não operatório. Para aqueles pacientes com recorrência cada recorrência aumentava o risco relativo 1,18 (IC 95%) assim como a recorrência operatória com risco relativo 2,3 (IC 95%).
O número de óbitos na primeira admissão foi maior se o tratamento operatório foi indicado 3,7% x 2,6% (p=0,025), o que resultou num RR de 3,89 quando comparado com o tratamento não operatório.

Discussão

A grande maioria das instituições iniciam o tratamento de obstrução intestinal por brida, de forma conservadora, justamente para evitar os desfechos desfavoráveis relacionados à cirurgia, assim como evitar a formação de novas bridas. Os achados deste estudo demonstraram que os pacientes submetidos a tratamento operatório possuem uma menor taxa de recidiva quando comparado com aqueles submetidos a tratamento conservador. Corroborando achados de estudos já publicados foi notado um maior tempo para a recorrência daqueles que se submeteram ao tratamento operatório. Uma outra questão que também deve ser relembrada é que o tratamento operatório, por reduzir o número de recorrências diminuirá as taxas de complicação de internação futuras, por diminuição das mesmas.

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Em conclusão podemos dizer que o tratamento inicial por cirurgia diminui a taxa de recidivas, no entanto cada recorrência de sintomas tratados operatório ou não também aumenta a chance de complicações intra-hospitalares.

Para levar para casa

Apesar do estudo ser categórico na sugestão de um tratamento inicial operatório, devemos lembrar que obstrução por bridas são difíceis de serem comparadas, especialmente quando realizado num estudo não randomizado. Pelo desenho do estudo há um viés de seleção para ambos grupos.
Acredito que a grande valia deste estudo é corroborar que uma vez optado pelo tratamento operatório, este também apresenta bons resultados. Podemos extrapolar esses achados que os resultados seriam melhores ainda quando as bridas são facilmente encontradas e seccionadas, porém o grau de dificuldade operatória não foi alvo de análise do estudo.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Medvecz AJ, Dennis BM, Wang L, Lindsell CJ, Guillamondegui OD. Impact of Operative Management on Recurrence of Adhesive Small Bowel Obstruction: A Longitudinal Analysis of a Statewide Database. J Am Coll Surg. 2020;230(4):544-551.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2019.12.006

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