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Bronquiolite: revisão sistemática das diretrizes de prática clínica

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Tempo de leitura: 6 minutos.

A bronquiolite é a principal causa de internação por doença respiratória em crianças com menos de um ano de idade (é mais comum nos dois primeiros anos de vida). Além disso, está associada a uma estimativa de um diagnóstico de bronquiolite para cada 13 consultas de cuidados primários em pediatria.

O diagnóstico é basicamente clínico. No entanto, outras medidas, como a oximetria de pulso, são inconsistentes e se sobrepõem significativamente a outras condições, como pneumonia e sepse.

O tratamento da bronquiolite é predominantemente de suporte. Muitas intervenções farmacológicas já foram sugeridas, incluindo broncodilatadores, terapia com corticosteroides e terapia antiviral. Entretanto, a base de evidências para o benefício dessas terapias geralmente é pobre. Há também uma variação significativa no tratamento da bronquiolite em diferentes regiões e estabelecimentos, com intervenções terapêuticas frequentemente pouco apoiadas em evidências.

Revisão sistemática sobre a bronquiolite

Diretrizes de prática clínica podem ajudar a orientar os médicos e a beneficiar pacientes promovendo práticas baseadas em evidências. No entanto, as diretrizes podem variar significativamente, devido a diferentes métodos de revisão de literatura, populações, definições, interpretações das evidências e propósitos. Enquanto isso, ainda existem questões em torno da implementação e do uso sustentado de diretrizes na prática clínica. Por exemplo, em survey realizado em 2015 com membros da European Society for Paediatric Infectious Diseases, Carande, Pollard e Drysdal (2016) observaram que 56% dos médicos usam orientações por escrito no tratamento da bronquiolite.

Veja também: Vírus da bronquiolite grave aumenta risco de desenvolver asma?

Para Kirolos e colaboradores (2019), a identificação de diferenças e semelhanças entre as diretrizes atuais da prática clínica permitirá a oportunidade de destacar variações na prática sugerida e poderá orientar o desenvolvimento futuro de diretrizes padronizadas baseadas nas melhores evidências. Dessa forma, os autores realizaram uma revisão sistemática sobre as diretrizes atuais da prática clínica para o diagnóstico e tratamento da bronquiolite em crianças.

Os autores também buscaram avaliar a qualidade e comparar recomendações entre as diretrizes. O artigo, intitulado “A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis”, foi publicado em agosto no The Journal of Infectious Diseases.

Os autores realizaram uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados eletrônicas EMBASE, Global Health e Medline. Dois revisores independentes avaliaram cada diretriz. Trinta e duas diretrizes de prática clínica preencheram os critérios de seleção.

Diagnóstico

  • Na maioria das diretrizes, o uso de radiografia de tórax, hemocultura, hemograma completo, análises de ureia e eletrólitos e cultura de urina (para excluir infecção do trato urinário) não foi recomendada para uso rotineiro para o diagnóstico de bronquiolite. Houve concordância na maioria das diretrizes para evitar investigações desnecessárias e que não alteram o tratamento. No entanto, as diretrizes variaram ao estabelecer recomendações específicas para subgrupos, com um número fornecendo recomendações para apresentações graves, casos em que estavam presentes comorbidades ou casos em que havia incerteza diagnóstica;
  • O painel viral não foi recomendado para uso rotineiro no diagnóstico pela maioria das diretrizes, mas várias recomendam o uso desses testes para agrupar pacientes em coortes ou em estudos epidemiológicos.

Manejo farmacológico

  • Todas as diretrizes forneceram recomendações para o tratamento farmacológico da bronquiolite. A maioria não recomendou o uso rotineiro de broncodilatadores inalatórios;
  • Havia recomendações mistas para o uso de nebulização com adrenalina. Dezenove diretrizes (incluindo as mais recentes) eram contra. No entanto, três diretrizes recomendaram o uso rotineiro e sete diretrizes sugeriram o uso ou a consideração do uso em pacientes com sintomas graves;
  • As recomendações para o uso de solução salina hipertônica demonstraram variabilidade considerável em 18 diretrizes que discutiram seu uso. Sete diretrizes não a recomendaram, enquanto oito forneceram recomendações ao seu uso rotineiro;
  • Nenhuma orientação recomendou o uso rotineiro de corticosteroides, com uma minoria sugerindo o uso em casos excepcionais, como casos graves e em pacientes asmáticos;
  • Nenhuma orientação recomendou o uso rotineiro de antivirais, montelucaste ou antibióticos no tratamento da bronquiolite;
  • O uso de terapias alternativas, como xilometazolina, hélio ou imunomoduladores foi mencionado por poucas diretrizes e tem poucas evidências.

Tratamento de suporte

Vinte e sete diretrizes forneceram recomendações sobre tratamento de suporte para bronquiolite.

Oxigênio e ventilação não invasiva:

  • O nível de saturação de oxigênio usado como um guia para iniciar a oxigenoterapia suplementar variou de <90% a <95% entre as diretrizes. No entanto, o ponto de corte mais comumente recomendado foi <92%;
  • Quatorze diretrizes discutiram quando iniciar a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Essas decisões foram principalmente com base na gravidade dos sintomas, com três diretrizes usando a presença de apneias ou hipercapnia como indicações para começar CPAP.

Aspiração de vias aéreas:

  • Dezesseis das 22 diretrizes que discutiram a aspiração de secreções da nasofaringe recomendaram seu uso quando necessário;
  • Apenas 1 das 21 diretrizes recomendou o uso rotineiro da fisioterapia respiratória no tratamento de crianças com bronquiolite.

Hidratação e suporte nutricional:

  • As diretrizes recomendam a alimentação nasogástrica para pacientes que não toleram a alimentação oral e fluidos intravenosos para pacientes que não conseguem tolerar a alimentação oral ou nasogástrica.;
  • A alimentação nasogástrica também foi recomendada em várias diretrizes para pacientes com doença grave.

Controle de infecção hospitalar

  • Dezessete diretrizes forneceram recomendações envolvendo medidas de controle de infecção e prevenção de bronquiolite;
  • A lavagem das mãos foi recomendada por 13 diretrizes que a mencionaram;
  • O uso de luvas foi sugerido pelas 6 diretrizes que discutiram seu uso.
  • De 9 diretrizes, 4 recomendam o uso de capotes, 2 recomendaram o uso de roupas / jalecos brancos, 2 recomendaram isolamento de contato / proteção de barreira e 1 não recomenda o uso.
  • Quatorze das 16 diretrizes recomendam o isolamento de pacientes internados.

Leia mais: Bronquiolite aguda: nebulização com solução hipertônica reduz internação?

Fatores de risco para doenças graves

  • Vinte e nove diretrizes consideraram os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças graves. Embora as diretrizes concordassem que a prematuridade seja um fator de risco, houve variação na idade gestacional abaixo da qual as crianças são consideradas de alto risco para bronquiolite grave, variando de <34 a <37 semanas de gestação, sendo indefinida em várias recomendações;
  • As diretrizes também concordaram que uma idade mais jovem na apresentação aumenta o risco de doença grave. No entanto, a definição dessa idade nas diretrizes variou de <1 mês a <12 meses, sendo a idade <3 meses a mais relatada;
  • As diretrizes concordaram que doenças cardíacas congênitas, doenças pulmonares crônicas, imunodeficiência, distúrbios neurológicos e exposição à fumaça do tabaco são fatores de risco para doenças graves;
  • Cinco diretrizes relataram exposição à poluição do ar ambiental e seis relataram a pobreza como fatores de risco para doenças graves.

Indicações para internação hospitalar

  • Vinte e sete diretrizes forneceram recomendações sobre indicações para internação hospitalar. Sinais de desconforto respiratório moderado a grave, incluindo batimento de asa nasal, taquipneia, retrações torácicas e uso de musculatura acessória foram mencionados em 25 diretrizes como indicadores de internação;
  • O limiar de saturação de oxigênio como guia para internação foi mencionado em 26 recomendações e variou de <88% a <95%. Os limites mais comuns variaram de <90% a <92%. Também houve variabilidade nas diretrizes sobre o grau de taquipneia que indicaria a necessidade de internação hospitalar;
  • A má alimentação ou a desidratação foi recomendada como indicação de internação hospitalar por 25 diretrizes que discutiram o tema. Cinco diretrizes definiram má alimentação como ingestão alimentar inferior a 50% da ingestão habitual;
  • Diferentes diretrizes indicaram os seguintes critérios para internação hospitalar: histórico de apneia, cianose ou hipoxemia, idade muito jovem e/ou presença de uma condição clínica relevante, desnutrição grave e incerteza diagnóstica.

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Critérios de alta

  • Dezesseis diretrizes forneceram recomendações sobre critérios de alta. Onze diretrizes sugeriram a melhora do desconforto respiratório. Entre as diretrizes que sugeriram a saturação de oxigênio como critério de alta, o nível variou de >90% a >94%;
  • A alimentação oral adequada foi recomendada em 16 diretrizes que discutiram esse critério;
  • Quinze diretrizes recomendaram considerar a capacidade do cuidador para lidar com a criança com bronquiolite em casa como critério para a alta.

Conclusões

A avaliação de qualidade revelou deficiências significativas em várias diretrizes, incluindo falta de processos sistemáticos na formulação, falha em declarar conflitos de interesse e falta de consulta às famílias das crianças afetadas.

Houve amplo consenso sobre diversos aspectos, como evitar o uso de testes diagnósticos desnecessários, fatores de risco para doenças graves, indicadores de internação hospitalar, critérios de alta e controle de infecção hospitalar. Contudo, houve variabilidade, mesmo dentro de áreas de consenso, em relação a recomendações específicas, como limiares variáveis para oxigenoterapia.

Veja também: Novo escore prevê riscos de internação de crianças com bronquiolite

As diretrizes mostraram variabilidade significativa nas recomendações para o tratamento farmacológico da bronquiolite, com recomendações conflitantes sobre o uso de nebulização com adrenalina, solução salina hipertônica ou broncodilatadores.

Para Kirolos e colaboradores (2019), as diretrizes futuras devem ter como objetivo estar em conformidade com os padrões internacionais de diretrizes clínicas, para melhorar sua qualidade e clareza e promover sua adoção na prática.

De acordo com os autores, recomendações variáveis entre as diretrizes podem refletir a base de evidências em evolução para o tratamento da bronquiolite, e plataformas devem ser criadas para entender essa variabilidade e promover recomendações baseadas em evidências.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • KIROLOS, A. et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. J Infect Dis. pii: jiz240, 2019.
  • CARANDE, E. J.; POLLARD, A. J.; DRYSDALE, S. B. Management of Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: 2015 Survey of Members of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. Can J Infect Dis Med Microbiol., v.2016, p.9139537, 2016.

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