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Bronquiolite viral aguda em UTI Pediátrica

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Há cerca de 80 anos, Hubble e Osborn descreveram a bronquiolite viral aguda (BVA) como uma enfermidade com dispneia obstrutiva distinta da doença respiratória aguda e que afeta, especificamente, crianças pequenas. Na época, já existia uma compreensão notável das suas características, incluindo a rapidez impressionante com que os sintomas leves podem progredir para uma doença com risco de vida. A BVA é hoje uma das causas mais comuns de admissão não eletiva em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Embora inicialmente relatada como uma doença de baixo peso, a BVA é agora considerada como tendo um impacto substancial na saúde global de crianças com menos de 2 anos de idade (principalmente com menos de seis meses), com significativas morbidade e mortalidade.1,2 

Ao final da década de 1950, descobriu-se que o vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais patógenos que causam a BVA, responsável por 50 a 80% dos casos.1,2 Inclusive, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a prevenção da infecção do trato respiratório inferior pelo VSR, uma prioridade fundamental, devido à morbidade e mortalidade substanciais que causa em crianças pequenas. Estima-se que a infecção pelo VSR resulte em mais de 3 milhões de hospitalizações e, aproximadamente, 199.000 mortes anuais em crianças menores de 5 anos, com 99% dos óbitos ocorrendo em países de baixa e média renda. 3,4  

A incidência de BVA é maior nos meses de outono e inverno, sendo considerada uma doença viral sazonal. As frequências de detecção de vírus respiratórios nas várias regiões do mundo dependem, principalmente, de fatores climáticos, sociodemográficos e culturais, podendo, inclusive, variar de ano para ano. No Brasil, os picos de circulação do VSR acontecem entre os meses de janeiro a junho, tendo maior prevalência nas regiões sudeste, nordeste e centro-oeste nos meses de abril e maio. Já na região sul, o pico ocorre entre junho e julho, de uma forma mais tardia.5,6 Em meados de março de 2020, devido à pandemia provocada pela doença do novo coronavírus (Covid-19), o isolamento social foi recomendado em território brasileiro, visando à redução da disseminação do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – SARS-CoV-2), e isso pode ter sido um dos fatores que contribuíram para a mudança da sazonalidade das doenças respiratórias infantis, na qual raros foram os casos de BVA, refletindo na redução inesperada do número de internações pediátricas durante esse período. 7,8

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Apesar da mudança com relação à sazonalidade, a BVA em pediatria ainda é um enorme desafio. Mesmo com grandes avanços da medicina intensiva pediátrica, o tratamento permanece sintomático e de suporte, pois nenhum tratamento específico ainda se mostrou eficaz. Além disso, a morbimortalidade ainda é bastante elevada. Dessa forma, o presente artigo consiste em uma revisão narrativa da literatura, mostrando uma visão geral da BVA em pediatria, incluindo dados atualizados sobre etiologia, epidemiologia, métodos diagnósticos, abordagens terapêuticas e medidas de prevenção.

A BVA é amplamente definida como uma síndrome clínica de dificuldade respiratória que ocorre em crianças com menos de 2 anos de idade e é caracterizada pela presença de sintomas respiratórios superiores, como rinorreia, seguidos por infecção respiratória inferior com inflamação, resultando em sibilos e/ou estertores. Ocorre geralmente com infecção primária ou reinfecção com um patógeno viral. Em crianças pequenas, o diagnóstico clínico pode se sobrepor a sibilância recorrente induzida por vírus e asma aguda desencadeada por vírus. Para fins de pesquisas clínicas, a BVA é normalmente definida como o primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de 12 a 24 meses de idade que apresenta achados físicos de uma infecção respiratória inferior viral e nenhuma outra explicação para a ocorrência dos sibilos.9,10 Entretanto, apesar da relevância desse conceito, um novo quadro infeccioso pelo mesmo agente ou por outro patógeno pode acontecer. Dessa forma, não se pode excluir um segundo episódio de BVA nesse contexto.11 

bronquiolite

Etiologia 

O VSR é o patógeno etiológico mais comum na BVA. É um vírus RNA da família Paramyxiviradae. Existem dois subtipos: A (que geralmente causa doença mais grave) e B. As cepas dominantes são variáveis a cada ano que se passa. Além disso, a infecção pelo VSR não determina imunidade duradoura, o que propicia o surgimento de reinfecções. 11,12  

Outros vírus, incluindo rinovírus (segundo agente mais comum), influenza, parainfluenza tipo 3, adenovírus e enterovírus estão também associados. Mais recentemente, alguns estudos demonstraram que o bocavírus humano e metapneumovírus humano também podem ser agentes etiológicos da BVA, tanto isoladamente como por coinfecção. 2,10,11,13  

Os coronavírus humanos também estão associados a quadros de BVA. No entanto, coronavírus oriundos de infecções em animais provocam epidemias e pandemias quando transmitidos aos seres humanos, com infecções potencialmente muito graves e taxas elevadas de letalidade.13 No caso de crianças com Covid-19, infectadas com o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – SARS-CoV-2), há evidências histopatológicas de sinais de BVA com um aumento de infiltração das células imunes no epitélio brônquico e da parede alveolar adjacente. Dessa forma, é importante manter um alto nível de suspeição em crianças pequenas com quadros respiratórios, independentemente de um teste RT‐PCR inicialmente negativo, mesmo quando outras causas de BVA não forem identificáveis. 6,14,15 

Além disso, embora não sejam vírus e ocorram mais raramente, há relatos na literatura de bronquiolite por Mycoplasma pneumoniaeBordetella pertussisSimkania negevensis, e um organismo intracelular semelhante à Chlamydia também mostraram na bronquiolite. 2,9,11 

Epidemiologia 

A BVA geralmente acomete bebês e crianças menores de dois anos, principalmente durante o outono e inverno. A hospitalização tem um pico de incidência entre dois e seis meses de idade: é a principal causa de hospitalização em bebês e crianças pequenas.9 Cerca de 2 a 3% dos lactentes que desenvolvem bronquiolite no primeiro ano de vida, necessitam de internação hospitalar.16,17 Em estudo realizado na Itália, Lanari e colaboradores (2015) descreveram que a taxa de hospitalização por bronquiolite é de 5,4% em bebês prematuros nos primeiros 12 meses de vida.18 Ademais, continua sendo uma causa significativa de doença respiratória durante os primeiros cinco anos de vida.9 

No Brasil, no período entre janeiro de 2008 e dezembro 2015, foram registradas 263.679 internações por BVA em bebês com menos de um ano de idade, sendo 60% do sexo masculino. A incidência de internação hospitalar por BVA aumentou em 49% ao longo desse período (8,5 para 12,7 por mil­habitantes/ano).19 No entanto, conforme mencionado anteriormente, o isolamento social devido à pandemia de Covid-19 reduziu o número de internações por quadros respiratórios em pediatria. Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), houve uma redução de mais de 70% nas admissões hospitalares em bebês menores de um ano em todas as regiões do país, e a incidência de abril a junho de 2020 foi a mais baixa nos últimos 5 anos. 7,8 

Em estudo recente, Leung e colaboradores (2020) observaram que a hospitalização por BVA em crianças foi associada à temperatura e exposição a dióxido de nitrogênio e particulados suspensos respiráveis em diferentes tempos de atraso, sugerindo a necessidade de se adotar políticas sustentáveis de ar limpo, especialmente para direcionar os poluentes produzidos por veículos motorizados.20  

Em geral, a BVA é uma doença autolimitada, com uma baixa taxa de mortalidade (<1%), podendo ser mais elevada (até 30%) em populações de alto risco. 16,17

Fatores de risco 

Existem várias condições predisponentes para o desenvolvimento de infecção por VSR em bebês: 

  • Presença de um irmão mais velho; 
  • Ter nascido no período de sazonalidade do VSR; 
  • Baixo peso ao nascer; 
  • Sexo masculino; 
  • Idade jovem (< 6 meses); 
  • Exposição ao fumo; 
  • Idade materna jovem; 2 
  • Além disso, existem fatores que estão associados ao desenvolvimento de doença grave ou complicada: 
  • Prematuridade (idade gestacional ≤ 36 semanas); 
  • Baixo peso ao nascer; 
  • Idade inferior a 12 semanas; 
  • Doença pulmonar crônica, particularmente displasia broncopulmonar e fibrose cística; 
  • Defeitos anatômicos das vias aéreas; 
  • Cardiopatia congênita; 
  • Imunodeficiência;  
  • Doença neurológica, como paralisia cerebral; 
  • Síndrome de Down. 2,9 

Patogênese 

A transmissão do agente etiológico da BVA acontece, geralmente, através de contato direto ou próximo a secreções contaminadas por gotículas ou fômites. O período de incubação varia de 2 a 8 dias, com uma média de 4 a 6 dias. O período de disseminação viral é de 3 a 8 dias, usualmente. Entretanto pode se prolongar, principalmente em lactentes mais jovens, nos quais a disseminação pode persistir por um período de 3 ou 4 semanas. 21 

A BVA ocorre quando os vírus infectam as células epiteliais bronquiolares terminais, causando dano direto e inflamação nos pequenos brônquios e bronquíolos. A ocorrência de edema, excesso de muco e células epiteliais descamadas levam à obstrução das pequenas vias aéreas e, consequentemente, de atelectasia. As alterações patológicas começam 18 a 24 horas após a infecção, segundo amostras de biópsia ou necrópsia realizadas em casos graves e estudos em animais, e incluem necrose de células bronquiolares, disrupção ciliar e infiltração linfocítica peribronquiolar9. A obstrução bronquiolar com edema e acúmulo de muco e detritos celulares nas vias aéreas pode persistir por muitas semanas ou meses após a BVA. O processo de reconstrução pode resultar em recuperação completa. No entanto, também pode ser caracterizada por proliferação exagerada de tecido de granulação. Devido ao fato de que a proliferação exagerada de tecido de degranulação causa estreitamento ou obliteração do lúmen das vias aéreas, achados clínicos graves podem ser vistos em alguns casos. 2  

Os lactentes são predispostos a BVA devido ao pequeno calibre de suas vias aéreas distais e pela ausência de imunidade ativa contra os vírus respiratórios. A replicação viral induz a produção de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais respiratórias infectadas, que respondem de acordo com o patógeno viral envolvido. A patogênese da BVA, contudo, ainda não está bem esclarecida. A capacidade de recuperação da criança após a infecção pelo VSR está relacionada com níveis secretórios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpo dependentes da citotoxicidade mediada por células, o que pode justificar os sintomas leves presentes nas reinfecções. A variação das manifestações clínicas em crianças pequenas poderia ocorrer como consequência da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hospedeiro. 21 

Quadro clínico 

A BVA pode cursar, primeiramente, com febre, rinorreia e congestão, podendo progredir para sintomas de vias aéreas inferiores como tosse, espirros, taquipneia e sinais de desconforto respiratório (batimento de asas nasais, retrações subcostais, intercostais ou supraclaviculares, head bobbing e gemência), durando, em média de 7 a 10 dias. Ao exame, o paciente pode se apresentar com taquipneia, hipoxemia e taquicardia. A desidratação é observada pela diminuição da velocidade de enchimento capilar periférico, do turgor da pele, presença de mucosas secas e depressão da fontanela, podendo ser necessária a nutrição enteral ou por sonda nasogástrica. A ausculta pulmonar pode revelar sibilos, crepitações, tempo expiratório prolongado e roncos de transmissão. O curso da doença é variável, iniciando os sintomas respiratórios do segundo ao terceiro dia, atingindo seu pico do terceiro ao quinto dia. A bronquiolite é uma doença autolimitada uma vez que, caso não haja uma evolução desfavorável, a recuperação se dá em torno de 28 dias. 9,10,12,19,22,23,24 

Na maior parte das vezes, o quadro respiratório é do tipo obstrutivo, com o surgimento de atelectasias e hiperinsuflação pulmonar secundária ao aprisionamento de ar. De forma mais infrequente, pode evoluir com um quadro restritivo, como síndrome do desconforto respiratório agudo. Na maioria dos pacientes, o quadro é leve, mas a gravidade é muito variável. Casos mais complicados podem cursar com apneia, queda de saturação de oxigênio e insuficiência respiratória aguda (IRA). Hipoxemia e hipercapnia podem ocorrer em crianças com frequência respiratória superior a 60 incursões respiratórias por minuto (irpm). 11

Diagnóstico 

O diagnóstico é basicamente clínico. Entretanto, apesar de inespecífico, o uso da radiografia de tórax pode revelar hiperinsuflação pulmonar, retificação de arcos costais, atelectasias subsegmentares, retificação de diafragma ou infiltrados peribroncovasculares, os quais não se correlacionam com a gravidade do quadro. 9,10,11,12,19,22,23,24. A radiografia de tórax é indicada nas suspeitas de complicações e não de rotina. 11  

Em revisão sistemática, Kirolos e colaboradores mostraram que, na maioria das diretrizes, o uso de radiografia de tórax, hemocultura, hemograma completo, análises de ureia e eletrólitos e cultura de urina (para excluir infecção do trato urinário) não foi recomendada para uso rotineiro para o diagnóstico de BVA. Houve concordância na maioria das diretrizes para evitar investigações desnecessárias e que não alteram o tratamento. No entanto, as diretrizes variaram ao estabelecer recomendações específicas para subgrupos, com um número fornecendo recomendações para apresentações graves, casos em que estavam presentes comorbidades ou casos em que havia incerteza diagnóstica. O painel viral não foi recomendado para uso rotineiro no diagnóstico pela maioria das diretrizes, mas várias recomendam o uso desses testes para agrupar pacientes em coortes ou em estudos epidemiológicos25 ou na suspeita de infecção por influenza, na qual agentes antivirais podem ser considerados. 12 

O uso da gasometria arterial pode ajudar na avaliação do paciente que esteja apresentando sinais de IRA. No entanto, a clínica é o parâmetro mais importante para se avaliar esses sinais e a necessidade de suporte ventilatório. 11

Diagnóstico diferencial 

  • Obstrução de vias aéreas superiores; 
  • Obstrução laríngea; 
  • Pneumonia; 
  • Asma; 
  • Causas de acidose metabólica; 
  • Pneumopatias crônicas, como fibrose cística; 
  • Cardiopatias congênitas. 11 

Tratamento 

Uma vez que não existe terapia antiviral definitiva para a maioria das causas de BVA, o manejo dessas crianças deve ser direcionado ao alívio sintomático e à manutenção da hidratação e oxigenação. Embora vários medicamentos e intervenções tenham sido estudados para o tratamento da BVA, no momento, apenas o oxigênio melhora consideravelmente a condição de crianças pequenas com esse diagnóstico e muitas outras terapias médicas permanecem controversas. 26 

A manutenção da hidratação oral e a amamentação são medidas centrais. Entretanto, caso um neonato hospitalizado não tenha possibilidade de alimentação por via oral devido à taquipneia superior a 60 irpm, uma sonda nasogástrica (SNG) pode ser inserida. A administração de fluidos isotônicos intravenosos não parece ser superior à hidratação nasogástrica. No entanto, ela é utilizada em crianças em UTIP, naqueles pacientes com quadro de exaustão e quando não há tolerância à SNG. 3 

Pacientes que apresentam as seguintes situações devem ser internados: 

  • Apneia; 
  • Piora do estado geral; 
  • Desconforto respiratório: gemência, retração torácica, taquipneia com frequência respiratória superior a 60 irpm, cianose central, saturação < 92% persistente; 
  • Desidratação; 
  • Recusa alimentar, ingesta diminuída, redução do débito urinário por 12 horas; 
  • Comorbidades: displasia, cardiopatia, imunodeficiência, doença neuromuscular, outras; 
  • Idade inferior a 3 meses; 
  • Prematuridade; 
  • Condição social ruim; 
  • Dificuldade de acesso ao serviço de saúde em caso de piora clínica; 
  • Incapacidade e falta de confiança do responsável para reconhecer sinais de piora. 12 

Critérios de alta incluem a melhora do desconforto respiratório e frequência respiratória de acordo com a idade, a saturação de oxigênio (> 90% a > 94%), alimentação oral adequada e a capacidade do cuidador para lidar com a criança com BVA em casa. 25,27 

β-agonistas 

Seu uso é muito controverso.10 Segundo revisão publicada na Cochrane, broncodilatadores como o albuterol ou salbutamol não melhoram a saturação de oxigênio, não reduzem a internação após tratamento ambulatorial, não encurtam a duração da hospitalização e não reduzem o tempo para resolução da doença em casa. Dados os efeitos colaterais adversos e os custos associados a esses tratamentos, os broncodilatadores não são eficazes no tratamento de rotina da BVA.28 A Academia Americana de Pediatria (AAP) não recomenda a administração de albuterol (ou salbutamol) a bebês e crianças com diagnóstico de BVA. 22 

Adrenalina 

Seu uso tem sido associado a efeitos positivos por ser vasoconstritora, diminuindo o edema da mucosa brônquica. Todavia, não existem evidências que suportem seu uso rotineiro, especialmente em domicílio, pelo risco de eventos adversos e pelo período de ação curto.10 A AAP não recomenda seu uso.22 Para a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a sua utilização conforme a resposta clínica pode ser avaliada de forma eventual, porém somente pode ser mantida se houver evidência de melhora imediata. 12 

Solução salina hipertônica a 3% 

Possui propriedades osmóticas, aumentando o espaço livre das vias aéreas, através da diminuição do edema, da produção de muco e da reidratação da superfície das vias aéreas. Alguns autores propõem que a nebulização com essa solução poderá ser benéfica somente para neonatos internados, mas seu impacto é fraco na prevenção de internações.3 Para a AAP, a solução salina hipertônica nebulizada não deve ser administrada a bebês com diagnóstico de BVA no pronto-socorro, mas pode ser administrada em pacientes hospitalizados.22 Maróstica e Piva (2015) a recomendam em intervalos de 6 ou 8 horas. 11

Antagonistas de leucotrienos 

Não há evidências na literatura que suportem seu uso.3,11  

Corticoides 

Não existem evidências de que o uso de corticoides sistêmicos ou inalatórios demonstrem benefícios no manejo da BVA10, sendo, portanto, contraindicados.29 

DNAse humana recombinante aerossolizada  

Estudos controlados randomizados que avaliaram a DNAse humana recombinante aerossolizada na BVA não demonstraram diferenças entre os grupos intervenção e placebo em relação ao tempo de internação hospitalar, duração da oxigenoterapia, melhora dos sintomas e número de internações em UTIP. No entanto, como esses medicamentos podem ser efetivos em pacientes com atelectasias, secreções em brônquios e plugs de muco com alta concentração de DNA, há necessidade de mais estudos nesses pacientes.27  

Antivirais 

A ribavarina é um antiviral que tem demonstrado benefícios limitados, não devendo ser usada de rotina, pois sua utilização é difícil, possui alto custo e é potencialmente tóxica, com riscos aos cuidadores.11,12 

Antibióticos 

Antibioticoterapia de rotina não é recomendada: deve ser utilizada somente em casos específicos de coinfecção bacteriana. Infecção bacteriana secundária documentada, como infecção do trato urinário, pneumonia ou otite média aguda (OMA) deve ser tratada de forma apropriada. A OMA está presente em 50% dos pacientes em algumas séries de casos, embora o próprio VSR possa causá-la. Os efeitos anti-inflamatório e imunomodulatório dos macrolídeos na BVA por VSR tem sido estudado. No entanto, os efeitos benéficos da azitromicina e da claritromicina parecem ser marginais e podem estar relacionados à coexistência de bactérias atípicas.27 

Surfactante 

Segundo Piva e colaboradores (2015), alguns estudos concluíram que lactentes com BVA ventilados mecanicamente poderiam se beneficiar do uso de surfactante, na dose de 50 a 100 mg/kg. Para os autores, a evidência é fraca (nível 2-b), mas essa abordagem poderia ser utilizada em casos em que a evolução durante a ventilação mecânica (VM) não fosse favorável.29 

Heliox 

O Heliox é uma mistura de gases, contendo 70 a 80% de hélio. O restante é composto por oxigênio. Não deve ser usada de forma rotineira, pois há necessidade de mais estudos.11,27 Recentemente, Seliem e Sultam (2018) observaram um efeito benéfico momentâneo da mistura Heliox quando administrada com o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), com relação ao quadro clínico e à troca de gases sanguínea em pacientes com BVA por VSR na fase inicial da terapia não invasiva.30 

Óxido nítrico (NO) 

Alguns pacientes com BVA podem apresentar pressão arterial pulmonar elevada, superior a 25 mmHg, associada ao prolongamento da internação hospitalar. Porém, não existem evidências de que o uso de NO seja benéfico, nem como vasodilatador pulmonar, nem como broncodilatador, nesta população.27 

Indicações de suporte ventilatório 

Parâmetros clínicos:  

  • Apneia e crises de cianose em lactentes menores de 3 meses; 
  • Piora da dispneia; 
  • Sinais eminentes de fadiga; 
  • Alteração do sensório (agitação/ hipoatividade);29  

Parâmetros objetivos: 

  • Necessidade de ofertas maiores de oxigênio para manter a saturação de oxigênio acima de 90%; 
  • Acidose metabólica associada ou não à acidose respiratória.29 

Para bebês com BVA grave, métodos não invasivos, como pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP), pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas (Bilevel Positive Airway Pressure – BiPAP) e a CNAF, têm sido propostos para evitar deterioração adicional que exige intubação e VM invasiva.31 

CPAP 

Indicado para lactentes menores de 3 meses com BVA e disfunção respiratória moderada a intensa. Deve ser usada por meio de prongas nasais, aplicando-se pressões entre 5 e 12 cmH2O.29 Seu objetivo é manter a patência da via aérea no momento da expiração, evitando que haja colapso de bronquíolos e possibilitando a exalação de ar do alvéolo.11 

Ventilação não invasiva (VNI) 

Indicada na BVA moderada a grave. Deve ser aplicada por meio de máscara nasal ou oral/nasal, com cautela ao se ajustar a máscara no rosto da criança, minimizando escape e compressões exageradas. Em algumas situações, é necessário o uso de sedativos leves para que o paciente possa se adaptar à ventilação. É aconselhado o uso de aparelhos específicos para VNI na faixa etária pediátrica, como, por exemplo, aparelhos que dispõem de sistemas de trigger sensíveis, alarmes adequados e com controles independentes das inúmeras variáveis. Na BVA, o ideal é que o IPAP seja ajustado de forma progressiva 12 até 18 cmH2O, com uma frequência respiratória (FR) mandatória entre 20 e 30 irpm.29 

CNAF 

Método não invasivo de suporte ventilatório alternativo à oxigenoterapia convencional que tem se destacado. Fornece uma mistura de gases aquecidos e umidificados por meio de uma cânula nasal, uma FiO2 até 1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.32

VM invasiva 

Piva e colaboradores (2015) recomendam as seguintes estratégias: 

  • Pico de Pressão Inspiratória (PIP): na BVA, ocorre grande resistência das vias aéreas inferiores. Portanto, o emprego de baixas PIP não possibilita a ventilação dessas áreas, com consequente colapso e atelectasias. À medida em que a PIP é aumentada, há uma inclusão progressiva de áreas de atelectasias ou parcialmente obstruídas no ciclo respiratório. Sendo assim, ocorre necessidade de fração de oxigênio inspirada (FiO2) cada vez mais baixas. A maioria dos estudos tem recomendado um PIP entre 25 e 32 cmH2O, mesmo em bebês com menos de 3 meses; 
  • Tempo Inspiratório (TI): Deverá ser prolongado (0,7-0,9 segundos), para possibilitar que áreas obstruídas também sejam ventiladas; 
  • FR: Deve ser baixa (16-24 irpm); 
  • FiO2: À medida em que há um volume corrente adequado, a FiO2 será progressivamente menor, ficando entre 0,3 e 0,5 para que a saturação fique em torno de 90%; 
  • Pressão Positiva Final (PEEP): na maior parte das pesquisas, gira em torno de 4 a 6 cmH2O. Seu uso não repercute em grande impacto na melhora da oxigenação, pois a hipoxemia depende do volume corrente nesse caso. Todavia, à medida em que há um maior comprometimento do alvéolo, como na síndrome do desconforto respiratório agudo), a oxigenação se torna refratária aos aumentos da PIP e da FiO2, o que a torna dependente do PEEP.29

Ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO) 

A VAFO tem sido usada com sucesso em lactentes com BVA e hipoxemia grave. No entanto, existe o risco de aprisionamento de ar em doenças obstrutivas, como a BVA. Além disso, há necessidade de mais pesquisas para se avaliar seu uso em pacientes com falência respiratória hipercápnica.27  

Oxigenação por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation — ECMO) 

Pode ser indicada em casos graves, refratários a outras intervenções.27

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Prevenção 

O VSR possui uma alta transmissibilidade, o que contribui para o aumento da morbimortalidade. Para isso, são necessárias medidas de prevenção a fim de minimizar o risco de exposição. As estratégias padrão incluem a higiene das mãos para minimizar a transmissão de agentes infecciosos. É de grande importância informar familiares acerca da profilaxia, durante a sazonalidade, em relação a medidas de higiene, como a lavagem rotineira das mãos, uso de álcool em gel, não expor o bebê a locais aglomerados (retardando o ingresso em berçários e creches), com pessoas apresentando sintomas respiratórios e na presença de fumantes (tabagismo passivo). Além disso, o aleitamento materno deve ser sempre estimulado até os seis meses de vida do bebê. 9,10,12,19,22,23,24 

Em ambiente hospitalar, são utilizadas medidas de controle da transmissão, como isolamento de casos, higiene rigorosa de equipamentos, equipe e visitantes. Assim como a utilização de equipamentos de proteção individual e restrição de visitas.12,19,22 

O palivizumabe é uma imunoglobulina (anticorpo monoclonal) indicado nos casos de infecção respiratória grave pelo VSR, em pacientes de alto risco, como crianças que nasceram com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas, crianças diagnosticadas com displasia broncopulmonar e por cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica. Promove a diminuição do número de dias de internação, tempo de uso de oxigênio e tempo de infecção moderada a grave. Deve ser administrada um mês antes da sazonalidade do vírus, de acordo com a região, e possui efeitos adversos, como irritabilidade no local da aplicação, erupções cutâneas e febre. É fornecido pelo Ministério da Saúde em todo o território nacional. 9,10,12,19, 22,23,24

Coautoras:

  • Alessandra Yutani Kuroiwa. Acadêmica de Medicina – Escola de Medicina Souza Marques 
  • Natália Bonfim dos Santos. Acadêmica de Medicina – Escola de Medicina Souza Marques

Autora:

Referências bibliográficas:

  • BEM, R. A.; BONT, L. J.; VAN WOENSEL, J. B. M. Life-threatening bronchiolitis in children: eight decades of critical care. The Lancet Respiratory Medicine, v. 8, n. 2, p. 142-144, 2020. 
  • GÖKÇE, S. One of the Main Problems of Infants: Bronchiolitis, Update on Critical Issues on Infant and Neonatal Care, René Mauricio Barría. IntechOpen, 2019.  
  • CABALLERO, M. T.; POLACK, F. P.; STEIN, R. T. Viral bronchiolitis in young infants: new perspectives for management and treatment. Jornal de Pediatria (Rio J.), v. 93, supl. 1, p. 75-83, 2017. 
  • CARBONELL-ESTRANY, X.; RODGERS-GRAY, B. S.; PAES, B. Challenges in the prevention or treatment of RSV with emerging new agents in children from low- and middle-income countries. Expert Review of Anti-infective Therapy, v. 8, p. 1-23, 2020. 
  • LANGBECKER, T. B. et al. Bronquiolite aguda: Revisão Bibliográfica. In: ANAIS CONGREGA MIC – MOSTRA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA E ANAIS MIC JR – MOSTRA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA JR. Anais. Bagé, RS: Centro Universitário da Região da Campanha, 2016.  
  • KENMOE, S. et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of common respiratory viruses in children < 2 years with bronchiolitis in the pre-Covid-19 pandemic era. PLoS One, v. 15, n. 11, p. e0242302, 2020.  
  • FRIEDRICH, F. et al. Early Impact of social distancing in response to Covid-9 on hospitalizations for acute bronchiolitis in infants in Brazil. Clinical Infectious Diseases, v. 28, p. ciaa1458, 2020. 
  • NASCIMENTO, M. S. et al. Impact of social isolation due to Covid-9 on the seasonality of pediatric respiratory diseases. PLoS One, v. 15, n. 12, p. e0243694, 2020. 
  • PIEDRA, P.; STARK, A. Bronchiolitis in infants and children: Clinical featuresand diagnosis. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and-diagnosis. Acesso em: 07/02/2021. 
  • MOREIRA, M. C. A.; COSTA, L. D. C. Bronquiolite. In: COSTA, P. S. S.; NAGHHETTINI, A. V. (autores); PORTO, C. C.; PORTO, A. L. (ed.). Pediatria na Prática Diária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021. Cap. 37. p. 115-117. 
  • MARÓSTICA, P.; PIVA, J. P. Bronquiolite Viral Aguda. In: PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva Pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015. Cap. 50, p. 1127-1152. 
  • KFOURI, R. A. Profilaxia das infecções causadas pelo vírus sincicial respiratório (VSR). 2010. Revista Imunizações da SBIM, v. 3, n. 10, p. 80-87, 2010. 
  • ALMEIDA, F. J.; OTSUKA, M.; BEREZIN, E. Síndrome respiratória pelo novo coronavírus (2019N-CoV): o que precisamos saber?. 2020. Disponível em: https://www.spsp.org.br/2020/02/06/sindrome-respiratoria-pelo-novo-coronavirus-2019n-cov-o-que-precisamos-saber/. Acesso em: 07/02/2021 
  • ANDRÉ, M. C. et al. Can SARS-CoV-2 cause life-threatening bronchiolitis in infants? Pediatric Pulmonology, v. 55, n. 11, p. 2842-2843, 2020. 
  • MANSBACH, J. M. et al. Severe Coronavirus Bronchiolitis in the Pre-Covid-19 Era. Pediatrics, v. 146, n. 3, p. e20201267, 2021. 
  • COSTA, D. et al. Destacando tratamentos aplicados em lactentes com bronquiolite viral aguda: uma análise retrospectiva. Fisioterapia Brasil, v. 13, n. 1, p. 32-36, 2016. 
  • FERLINI, R. et al. Características e evolução de crianças com bronquiolite viral aguda submetidas à ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 28, n. 1, p. 55-61, 2016. 
  • LANARI, M. et al. Risk factors for bronchiolitis hospitalization during the first year of life in a multicenter Italian birth cohort. Italian Journal of Pediatrics, v. 41, p. 40, 2015. 
  • TUMBA, K. et al. Tendência temporal das hospitalizações por bronquiolite aguda em lactentes menores de um ano no Brasil entre 2008 e 2015. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 38, p. e2018120, 2020.  
  • LEUNG, S. Y. et al. Short-term association among meteorological variation, outdoor air pollution and acute bronchiolitis in children in a subtropical setting. Thorax, v. 20, p. thoraxjnl-2020-215488, 2021 
  • AMANTÉA, S. L. Bronquiolite Viral Aguda. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria, 2. ed. Barueri, Manole: 2017. Volume 2, Cap. 4, p.1720-1729. 
  • SILVER, A. H.; NAZIF, J. M. Bronchiolitis. Pediatrics in Review, v. 40, n. 11, p. 568-576, 2019. 
  • ALMASSIO, A. B. et al. Oxigenoterapia de alto flujo: Experiencia en pediatría en un hospital general. Medicina Infantil, v. 26, n. 4, p. 364-367, 2019. 
  • VÁZQUEZ LÓPEZ, B. et al . Caracterización clínico epidemiológica de lactantes con bronquiolitis aguda grave. Multimed (Granma), v. 24, n. 3, p. 499-514, 2020. 
  • KIROLOS, A. et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases, v. 222. suppl. 7, p. S672–S679, 2020. 
  • MARAQA, N. Bronchiolitis Treatment & Management. 2018. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/961963-treatment. Acesso em: 10/02/2021. 
  • CARVALHO, W. B. et al. Pneumonia and Bronchiolitis. In: NICHOLS, D. G.; SHAFFNER, D. H. Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. 5. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2016. Chapter 1440, p.745-765. 
  • GADOMSKI, A. M.; SCRIBANI, M.B. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 6, p. CD001266, 2014. 
  • PIVA, J. P. et al. Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda – Qual seria o consenso?. 2015. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/VM_na_BVA_Consenso_AMIB-jpiva2008.pdf. Acesso em: 10/02/2021 
  • SELIEM, W.; SULTAN, A. M. Heliox delivered by high flow nasal cannula improves oxygenation in infants with respiratory syncytial virus acute bronchiolitis. Jornal de Pediatria (Rio J), v. 94, p. 56-61, 2018. 
  • CASTRO, R. E. V. Uso de cânula nasal de alto fluxo fora do ambiente da UTI Pediátrica. 2020. Disponível em: https://pebmed.com.br/uso-de-canula-nasal-de-alto-fluxo-fora-do-ambiente-da-uti-pediatrica/. Acesso em: 11/02/2021. 
  • Saiba como é o uso do cateter nasal de alto fluxo na pediatria. 2019. Disponível em: https://pebmed.com.br/saiba-como-e-o-uso-do-cateter-nasal-de-alto-fluxo-na-pediatria/. Acesso em: 11/02/2021. 

 

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