Cabeceira no AVE: subir ou não subir, eis a questão

Os resultados do estudo HeadPoST, apresentados na ISC 2017, sugerem que a posição da cabeceira não interfere no desfecho de pacientes com AVE agudo.

Os resultados do estudo Head Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST), apresentados na International Stroke Conference (ISC) 2017, sugerem que a posição da cabeceira não interfere no desfecho de pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) agudo.

O HeadPoST é descrito como um estudo colaborativo internacional, regionalmente organizado, multicêntrico, prospectivo, randomizado por aglomerados, cruzado e cego para o desfecho. O estudo envolveu 114 centros em nove países. Seu objetivo principal é comparar o posicionamento da cabeceira, plana (0°) ou ≥30º, nas primeiras 24h de admissão sobre a ocorrência de morte e incapacidade em 90 dias em pacientes com AVE agudo.

A favor da manutenção da cabeceira plana está a melhora no fluxo sanguíneo cerebral que essa posição determina. No entanto, a tal posicionamento também está relacionado a riscos de queda de base de língua e broncoaspiração, aumento do edema cerebral e da pressão intracraniana, além da queixa frequente de desconforto pelos pacientes.

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Em seu último guideline para o manejo do AVE agudo, a American Heart Association/American Stroke Association recomenda a posição supina para pacientes sem hipóxia capazes de tolerar o decúbito plano. Já para aqueles com risco de obstrução de via área, aspiração e suspeita de hipertensão intracraniana, a recomendação é que a cabeceira seja elevada entre 15º e 30º.

O HeadPoST avaliou 11.094 pacientes, sendo suas principais características: NIHSS médio de 4 (2-9), tempo médio de início de sintomas de 14h (5-35h), lesões isquêmicas em 86% e terapia trombolítico em 12%. Para o desfecho principal: mudança (não ajustada) na escala modificada de Rankin em 90 dias foi observado um odds ratio
de 1.01 (intervalo de confiança de 95% = 0.92 – 1.10) e p = .84. O autor afirma que não houve diferenças nos eventos adversos ou pneumonia entre os grupos. E que não foram observadas diferenças entre subgrupos por tempo de início de sintomas, severidade inicial, idade, região onde foi feito o recrutamento e tipo de AVE isquêmico.

O estudo destaca-se pelo elevado número de pacientes avaliados e pela metodologia adotada, que permitiu seu recrutamento em apenas 18 meses. Mas algumas observações são necessárias. O NIHSS médio dos pacientes é baixo, sugerindo que aqueles com lesões maiores, mais sujeitos a aumento de pressão intracraniana, e possivelmente mais susceptíveis aos efeitos da posição da cabeceira podem ter sido sub-representados. Outro comentário diz respeito ao tempo médio de sintomas. É possível que dentro da janela para terapia de reperfusão o posicionamento de cabeceira possa apresentar maiores repercussões. A relação da posição da cabeceira e terapias de reperfusão também não foi avaliada.

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Os resultados observados sugerem a possibilidade de flexibilização dos protocolos de AVE vigentes, no tocante a posição da cabeceira. Em certas situações talvez seja possível adequá-la às condições, e até preferências do paciente, sem o receio de possíveis prejuízos em razão de tal conduta.

Referências:

  • ANDERSON, C. S. Head Position in Stroke Trial: An International Cluster Crossover Randomized Trial. 2017. Trabalho apresentado no International Stroke Conference, Houston, TX, USA, 2017.
  • JAUCH, E. C. et al. Guidelines for the early management of patients with acute
    ischemic stroke. Stroke, v. 44, n. 3, p. 870-947, 2013.
  • OLAVARRÍA, V. V. et al. Head position and cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovascular Diseases, v. 37, n. 6, p. 401-408, 2014.
  • Position in Acute Stroke Trial (HeadPoST). Disponível em <https://clinicaltrials.gov/show/NCT02162017>. Aceso em 01 de março de 2017.
  • Sitting Up or Lying Flat: Similar Outcomes in Acute Stroke. Medscape. Feb 22, 2017. Disponivel em <https://www.medscape.com/viewarticle/876131>. Acesso em 01 de março de 2017.

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