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Clínica ginecológica preparada para atender pacientes com sintomas de Candidíase Vulvovaginal

Candidíase Vulvovaginal: como caracterizar e tratar?

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Vamos continuar nossa revisão sobre as principais causas de corrimento vaginal patológico de origem infecciosa das mulheres na manacme. A Candidíase vulvovaginal (CVV) é uma doença caracterizada por sinais e sintomas de inflamação vulvovaginal na presença de espécies de Candida. É a segunda causa mais comum de sintomas de vaginite (depois da vaginose bacteriana), representando cerca de um terço dos casos. Estima-se que até 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de CVV durante a vida. Ao contrário da candidíase orofaríngea, geralmente não é considerada uma infecção oportunista, assim como não é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST), como a tricomoníase.

Saiba mais: Vaginose bacteriana: como identificar e abordar essa condição?

Responsáveis pela Candidíase Vulvovaginal

A Candida albicans é responsável por 80 a 92% dos episódios de candidíase vulvovaginal, sendo a C. glabrata responsável por quase todo o restante. Há uma tendência a um aumento na frequência de espécies de Candida não albicans, principalmente C. glabrata, possivelmente devido ao uso indiscriminado de antibióticos e antifúngicos.

O principal sintoma é o prurido vulvar. Queimação, dor e irritação vulvar também são comuns e podem estar acompanhados de disúria (geralmente percebida como externa ou vulvar em vez de uretral) e dispareunia. Os sintomas são piores durante a semana que antecede a menstruação. O exame físico geralmente revela eritema da vulva e da mucosa vaginal, além de edema vulvar, escoriações ou fissuras. Pode haver pouco ou nenhum corrimento vaginal, mas, quando presente, é classicamente branco, grosso, aderente e grumoso (semelhante a leite coalhado), geralmente inodoro. No entanto, o corrimento também pode ser fino, aguado, homogêneo e indistinguível do de outras vaginites. Todas as espécies de Candida produzem sintomas similares de vulvovaginite, embora esses sejam mais graves com C. glabrata e C. parapsilosis.

Veja também: Influência do estilo de vida na microbiota vaginal e o papel dos probióticos

Candidíase Vulvovaginal sem desencadeante

Algumas vezes a candidíase vulvovaginal ocorre sem que se identifique um fator desencadeante. No entanto, existem alguns fatores de risco que predispõem a uma infecção sintomática, como o diabetes mellitus com inadequado controle glicêmico ou o uso de antibióticos de largo espectro. Tradicionalmente, a CVV não é considerada uma DST, pois ela também ocorre em mulheres virgens e por que a Candida é considerada parte da microbiota vaginal normal. Isso não significa que não ocorra transmissão sexual ou que a atividade sexual não seja um fator de risco.

Por exemplo, uma maior frequência de casos da doença é relatada na época em que as mulheres iniciam uma atividade sexual regular. Outros fatores de risco identificados são: níveis aumentados de estrogênio (pelo uso de contraceptivos orais, gravidez ou terapia hormonal), imunodepressão (pelo uso de corticoide ou outras drogas imunodepressoras, ou pela infecção pelo HIV) e uso de dispositivos contraceptivos (diafragma, DIU). Não existem fortes evidências entre o desenvolvimento da doença e hábitos higiênicos (como duchas vaginais e absorventes) ou uso de roupas apertadas. Ao contrário da vaginose bacteriana, a candidíase vulvovaginal não está associada a uma redução dos lactobacilos vaginais.

A candidíase vulvovaginal é dividida em complicada e não complicada. São critérios para uma infecção não complicada: até 3 episódios por ano, sinais e sintomas leves a moderados, provavelmente causada por Candida albicans e pacientes imunocompetentes não grávidas. Já para uma infecção complicada, deve haver uma ou mais das seguintes características: sintomas recorrentes e graves, não causada por Candida albicans e pacientes imunodeprimidas, diabéticas e grávidas. CVV recorrente é definida como quatro ou mais episódios de infecção sintomática em um ano.

Diagnóstico

O diagnóstico da CVV é baseado na presença da Candida pelo exame microscópico a fresco, coloração pelo Gram ou cultura de uma amostra do corrimento vaginal de uma mulher com clínica característica (prurido, queimação, eritema e edema vulvares, com ou sem corrimento grumoso aderido à mucosa vaginal). O pH vaginal de mulheres acometidas por Candida é normal (4 a 4,5), o que distingue a CVV da tricomoníase e da vaginose bacteriana.

O exame microscópico a fresco com hidróxido de potássio a 10% revela a presença de brotos, hifas e pseudo-hifas. A microscopia também é importante na identificação de clue cells ou de tricomonas móveis, indicando vaginose bacteriana e tricomoníase, respectivamente, como diagnósticos alternativos, coinfecção ou vaginite mista. O autodiagnóstico de CVV é frequentemente impreciso e deve ser desencorajado. Mulheres que já tiveram um episódio prévio da doença até acertam o diagnóstico, porém muitas vezes usam medicações erradas, o que atrasa o tratamento correto.

Leia: Vulvovaginites em não grávidas: alguma coisa nova pode surgir ainda?

Tratamento

O tratamento é indicado para alívio dos sintomas. Cerca de 10 a 20% das mulheres em idade reprodutiva são portadoras assintomáticas de espécies de Candida e não necessitam de medicações. Os parceiros sexuais não são tratados. Não há contraindicação para relações sexuais durante o tratamento, mas elas podem ser desconfortáveis até que a inflamação melhore.

A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequentemente prescrito para CVV, sendo mais efetivo que a nistatina. No entanto, o uso oral de 150 mg de fluconazol dose única tem eficácia igual a dos azóis tópicos no tratamento da CVV não complicada. Assim, tanto antifúngicos orais quanto tópicos possuem uma taxa de cura acima de 90%. A conveniência do tratamento oral faz com que haja uma preferência das pacientes por esse método de administração. Porém, o tratamento tópico possui menos efeitos colaterais (uma possível irritação ou queimação local), enquanto a medicação oral pode causar intolerância gastrointestinal. A ausência de superioridade de qualquer formulação, agente ou via de administração sugere que o custo, a preferência da paciente e as contraindicações são as principais considerações na decisão de prescrever um antifúngico para administração oral ou tópica.

Candidíase Vulvovaginal complicada

Para o tratamento da CVV complicada, é necessário maior tempo de uso de antifúngicos orais ou tópicos. Devido à conveniência da terapia oral, sugere-se uso de fluconazol 150 mg em duas ou três tomadas a cada 72 horas. Se a paciente preferir a terapia tópica, esta deve ser feita com derivados azólicos (clotrimazol, miconazol, terconazol) por 7 a 14 dias. Para grávidas com sintomas de CVV, sugere-se aplicação de imidazólico tópico vaginal (clotrimazol ou miconazol) por 7 dias, uma vez que o tratamento oral está associado a maior risco de abortamento e anomalias congênitas, principalmente se utilizado durante o primeiro trimestre. O tratamento em grávidas está indicado para alívio dos sintomas, sendo que a CVV em si não está associada a desfechos patológicos da gravidez.

O tratamento da CVV por espécies de Candida não albicans também tem suas peculiaridades. Em aproximadamente 50% das infecções por Candida glabrata, por exemplo, o tratamento com derivados azólicos falha. Um sucesso moderado (65 a 70%) pode ser alcançado com o uso de ácido bórico intravaginal (uma cápsula de 600mg, à noite, por duas semanas).

Já o tratamento de mulheres com infecções recorrentes pode ser difícil e frustrante. A CVV recorrente é definida por 4 ou mais episódios de candidíase vulvovaginal sintomática em 12 meses. Devem-se eliminar, se presentes, fatores de risco para a infecção, como melhorar o controle glicêmico, por exemplo. O tratamento consiste na indução da remissão dos sintomas crônicos com fluconazol 150 mg a cada 72 horas por três does, seguido de uma manutenção do fluconazol 150 mg uma vez por semana durante 6 meses.

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Esquemas de tratamento:

  • Não complicada: Fluconazol 150 mg via oral dose única ou Miconazol/Clotrimazol/Terconazol creme vaginal antes de dormir 7 noites
  • Complicada: Fluconazol 150 mg a cada 72 horas por 3 doses ou Miconazol/Clotrimazol/Terconazol creme vaginal antes de dormir 14 noites
  • Gestantes: Clotrimazol ou Miconazol creme vaginal 7 noites
  • Infecções recorrentes: Fluconazol 150 mg a cada 72 horas por 3 doses, seguido de Fluconazol 150 mg uma vez por semana por 6 meses + eliminar fatores de risco
  • Se infecção por espécies de Candida não albicans: Ácido Bórico 600 mg intravaginal antes de deitar por 14 noites (Lembrando que não há comercialização deste medicamento e, por isso, ele deve ser manipulado.)

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Sobel JD, et al. Candida vulvovaginitis. UpToDate. 2020. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online
  • Berek JS. Berek & Novak: Tratado de Ginecologia. 14ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases Characterized by Vaginal Discharge. MMWR,2015;64(12):69-78

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