A candidíase vulvovaginal (CVV) acomete em torno de 75% das mulheres em idade reprodutiva pelo menos uma vez em sua vida. Algo próximo de 9% das mulheres experimentam três ou mais episódios de recorrência em um ano, que entra no grupo de CVV recorrente (CVVR). A candidíase é a segunda infecção vaginal mais prevalente após a vaginose , tornando esse assunto pertinente para pesquisa e tratamento adequado.

Os episódios não complicados, não recorrentes e únicos anuais em geral respondem muito bem ao tratamento oral ou vaginal com azóis (fluconazol, miconazol ou clotrimazol por exemplo). A angústia, tanto da paciente, assim como do profissional médico, residem nos casos recorrentes ou não responsivos aos tratamentos tradicionais.

Com o intuito de avaliar esses casos um trabalho de revisão recente (publicado em 21 janeiro de 2020) avaliou quais possíveis fatores poderiam ser identificados nas recorrências das patologias.

Candidíase vulvovaginal recorrente

Nesse estudo de revisão observou-se que a candidíase vaginal trata-se na verdade de uma patologia multifatorial, não apenas relacionada à mudança de padrão (para baixo) da imunidade da paciente.

Fatores do hospedeiro

1. Alteração da microbiota vaginal:

• Lactobacillus são responsáveis pela manutenção bioma normal. Mas não todas as espécies. Uma pequena mudança nas subespécies (relacionado a dieta, hormônios, fase do ciclo menstrual, entre outros) podem levar a colonização por outros Lactobacilos que não conseguem manter a atividade protetora contra invasão pela Cândida como são mantidos pelos L. iners e L. crispatus.

2. Fatores externos comprometem imunidade:

• Diabetes mellitus.
• Drogas imunossupressoras.
• Uso de antibióticos.
• Comportamentais: contraceptivos, dispositivos intrauterinos.

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3. Genética:

• Polimorfismo genético no exon 1, códon 54 na lecitina 2 (MBL2) ligante de manose levam mais frequentemente a CVVR que mulheres saudáveis.

Esses fatores em associação nos levam a pensar que uma irregularidade no controle do sistema imune pode explicar a maioria dos casos, mas ainda não está claro se é por deficiência ou hiper resposta do sistema aos quadros de infestação por Candida.

CVVR: uma imunodeficiência?

As pacientes com CVVR apresentam polimorfismo do primeiro exon do MBL2 associado a várias doenças, inclusive a resposta ruim às infestações por Candida.

Embora muito tenha-se estudado sobre o papel da imunidade celular local (defesa de células T contra Candida), seu papel ainda é obscuro. Alguns subgrupos de pacientes com deficiências imunes clássicas (diabéticas, infectadas pelo HIV, candidíase mucocutânea ) não se percebe CVVR, enquanto que em outros com outras deficiências raras apresentam CVVR. Isso nos leva crer na multiplicidade fisiopatológica da CVVR.

CVVR: uma doença autoinflamatória?

Presença de calgranulina em grande quantidade em fluido vaginal de macacas receberam inóculo de Candida vaginal é um sinal de resposta inflamatória na autoimunidade contra infecções.

A combinação de dados imunológicos de pacientes com CVVR (aumento de células T, interleucinas 17,22 e interferon Gama) demonstram um estado hiper inflamatório dessas pacientes.

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Na presença desse ambiente de extrema resposta em algumas situações, algumas espécies de Candida oportunistas, com a produção de candidalisina motivam a adesão ao epitélio vaginal de forma duradoura. Mediadores inflamatórios vaginais, como alarmina e interleucina 1 beta, promovem migração de mais mediadores da resposta inflamatória fechando o ciclo vicioso das recorrências e más respostas às terapêuticas, com colonização cada vez maior pela Candida.

Futuro: perspectivas e direções

Quando os estudos conseguirem entender (como já estão) finalmente os mecanismos pelos quais as infestações por Cândida aparecem (ela é um comensal da vagina) e principalmente se tornam recorrentes em alguns grupos de mulheres como as gestantes, poderemos melhorar a qualidade de vida dessas mulheres.

Reservas para o futuro:

• Vacinas recombinantes com fatores imunológicos protetores;
• Imunoterapia;
• Transplante de microbiota vaginal saudável – feito em paciente com vaginose bacteriana (estudo recente que pode ser porta para novos estudos);
• Administração de Lactobacillus exógeno como probióticos – melhorar população protetora vaginal.

Somente a aprofundação dos estudos dos mecanismos fisiopatológicos poderão determinar onde podemos, de forma mais contundente, salvaguardar o bem estar vaginal dessas pacientes.

Referência bibliográfica:

• Rosati D, Bruno M, Jaeger M, Ten Oever J, Netea MG. Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: An Immunological Perspective. Microorganisms. 2020;8(2):E144. Published 2020 Jan 21. doi:10.3390/microorganisms8020144.

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