Cannabis medicinal para dor: quais as evidências científicas

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O tema cannabis medicinal ainda é polêmico no Brasil e é visto com ressalvas. Além disso, os canabinoides são cercados por considerável controvérsia na mídia e na sociedade. Entretanto, em países em que seu uso medicinal e adulto (recreacional) foi totalmente liberado (como Uruguai e Canadá), muito tem-se estudado sob seus possíveis efeitos benéficos.

Uma das explicações para o aumento do uso de canabinoides pode ser a chamada crise dos opioides, em que a dependência e mortes por overdose por uso abusivo destas medicações, tem gerado um grande impacto social.
O termo maconha medicinal é incorreto e deve ser evitado no meio científico, haja vista que os medicamentos utilizados são compostos de duas substâncias retiradas dos botões das flores das plantas femininas Cannabis sativa/indica/ou híbrida: o tetraidrocannabidiol (THC ) e cannabidiol (CBD).

Sistema endocanabinoide do corpo humano

O corpo humano produz, sob demanda, substâncias endocanabinoides, como, por exemplo, 2AG (glicerol 2-araquidonoil) e anandamida (ou etanolamina araquidonoil). Elas não seguem a via clássica dos neurotransmissores. São sintetizadas em neurônios pós-sinápticos e têm a função de modulação dos neurônios pré-sinápticos (principalmente via glutamato e GABA), através dos receptores pré-sinápticos canabinoides CB1 e CB2.

O CB1 está presente principalmente no sistema nervoso central e periférico e é responsável pela maioria dos efeitos neurocomportamentais, atuando na dor e transtornos do humor. O CB2 está presente principalmente no sistema imunológico e atua modulando resposta inflamatória e citocinas.

Cannabis medicinal e dor crônica

Os canabinoides são uma ferramenta na gestão do paciente com dor crônica, podendo diminuir até 30% as escalas de dor. Seus efeitos relatados são: diminuição de dor, aumento da tolerância a dor, melhora da qualidade de vida, retorno as atividades de vida diária. Aparentemente não tem efeito curativo da dor.

Os principais estudos em dor são: dores neuropáticas crônicas de qualquer etiologia; fibromialgia; dor (e espasticidade) em esclerose múltipla; dor em lesão medular; dor oncológica e como coadjuvante para melhora do humor e sono. Não é recomendado para dores agudas, episódicas ou pós-cirúrgicas.

A metanálise de J. Aviram, de 2017, relata que, apesar dos estudos selecionados para análise serem heterogêneos (ainda não há padronização de doses e formulações), sugere-se que os canabinoides podem ser eficazes no tratamento de dor crônica, principalmente para pacientes com dor neuropática.

Tratamento

Sugere-se referenciar o paciente a clinicas ou médicos especializados no uso de canabinoides. Existe uma lista de médicos prescritores no site da ONG AMA-ME (Associação Brasileira de Pacientes de Cannabis Medicinal).

Não é indicado como tratamento de primeira linha, mas como medicação coadjuvante. Além disso, deve-se pesquisar o antecedente pessoal, social e psiquiátrico, bem como, abuso de substâncias químicas.

Para o tratamento de dor, a via indicada é geralmente a oral (na forma de spray oral, óleos ou cápsulas). Essa via tem um pico de ação mais baixo, menores efeitos colaterais e duração mais prolongada em relação a via inalada. O metabolismo é hepático.

Nos casos de dor crônica, a formulação mais prescrita é a relação THC:CBD um para um.

Foi observado que as medicações com composição única de CBD ou THC geram muitos efeitos colaterais, chamados efeito entourage. Para eliminar isso, é necessário a mistura das duas substâncias. A dosagem de cada uma vai depender da patologia a ser tratada.

A dose de canabinoides deve ser individualizada, com objetivo de prescrever a menor dose possível com o máximo de efeitos benéficos e o mínimo de efeitos colaterais. O acompanhamento com o médico prescritor deve ser com retornos em curto período de tempo.

Efeitos colaterais

Dependem da dose e da quantidade de CBD e principalmente THC: boca seca, distúrbios neurovegetativos e psicológicos, tontura, dificuldade de dirigir, entre outros.

Segurança

Estudos mostram que é um medicamento seguro, com baixas taxas de dependência (cerca de 9%) e baixo risco de morte por overdose.

É uma droga classe C, portanto, contraindicada na gravidez e amamentação. Por ser uma substância psicoativa, deve-se orientar cuidado para dirigir ou trabalhar com máquinas.

Podem ser prescritos para idosos. Todavia, sua prescrição deve ser evitada para adolescentes, pois nesta fase da vida, o sistema nervoso está mais susceptível a dependência ou desenvolvimento de doenças psiquiátricas, como esquizofrenia.

Deve-se ter cuidado ao prescrever para atletas, pois o THC pode fazer parte da lista antidopping. Nestes casos, deve-se indicar o cannabidiol purificado.

Veja também: Cannabis: heroína ou vilã?

Outros estudos sobre a cannabis medicinal

Com o raciocínio que os receptores endocanabinoides estão presentes em quase todo o corpo, basicamente eles estão sendo estudados para diversas patologias: antiespasmódico, náuseas e vômitos, espasticidade, diminuição da motilidade intestinal, melhora do sono e apetite, tratamento de lesões de pele, efeito anti-inflamatório e analgésico, antipsicótico, antiepiléptico, ansiolítico, neuroprotetor, para demência e doenças neurodegenerativas, como doença de Parkinson. Estudos também estão sendo realizados para o tratamento com cannabinoides para dependência de substâncias ou de opioides.

Por sua vez, segundo o In the report The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research, de janeiro de 2017, existem evidências conclusivas ou substanciais de que os cannabinoides são eficazes para o tratamento da dor crônica em adultos, além de terem efeito antieméticos e melhorar a espasticidade na esclerose múltipla.

Regulamentação da cannabis medicinal

No Brasil, o uso medicinal é liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), desde 2015. O acesso se dá por cinco formas:

• Importação em nome do paciente, depois da aprovação do pedido de licença da Anvisa. Tempo para receber a medicação geralmente é de dois a três meses;
• Comprar na farmácia com receita tipo A (amarela). A medicação disponível chama-se Mevatyl spray oral;
• Comprar através ONGs, que fazem produção artesanal;
• Através de ação judicial;
• Através de empresas facilitadoras para importação.

Take-home message

Apesar de ser um assunto polêmico e controverso, este texto tem o objetivo de mostrar um panorama geral sobre a cannabis medicinal. Cabe a nós da área da saúde estudarmos as evidências científicas e nos mantermos atualizados sobre essa opção terapêutica.

Sites indicados para leitura:

• https://amame.org.br/;
• https://www.canada.ca/en/health-canada/topics/cannabis-for-medical-purposes.html

Regulamentação pela Anvisa:

• http://portal.anvisa.gov.br/importacao-de-canabidiol;
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2015/rdc0017_06_05_2015.pdf;
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0038_12_08_2013.html;
• https://portal.cfm.org.br/canabidiol/index.php.

Autor:

Referências bibliográficas:

• National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2017. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/24625;
• J. Aviram, RN, PhC1 and G. Samuelly-Leichtag, PT, PhC2. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017; 20:E755-E796 • ISSN 2150-1149;
• INFORMATION FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS – Cannabis (marihuana, marijuana) and the cannabinoids. Her Majesty the Queen in Right of Canada, as represented by the Minister of Health, 2018 Publication date: October 2018.ISBN: 978-0-660-27828-5 Pub.: 180312;
• Viviane M. Saito1, Carsten T. Wotjak2, Fabrício A. Moreira1. Pharmacological exploitation of the endocannabinoid system: new perspectives for the treatment of depression and anxiety disorders? Revista Brasileira de Psiquiatria • vol 32• Supl I • mai2010