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cirurgião se preparando para cirurgia de carcinomas ductais do pâncreas

Carcinomas ductais do pâncreas: qual a melhor abordagem?

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Apesar de toda a evolução terapêutica existente em diversas linhas de tumores, os carcinomas ductais do pâncreas continuam extremamente temidos pela pequena evolução prognóstica que apresentou ao longo dos anos.

A ressecção cirúrgica é a principal modalidade terapêutica e podemos grosseiramente dividir em dois tipos: ressecções da cabeça do pâncreas e ressecção corpo caudais. Os tumores da cabeça do pâncreas usualmente apresentam sintomas mais precoces e a resseção envolve uma cirurgia de grande morbidade. Já os tumores da cauda do pâncreas raramente apresentam sintomas nas fases iniciais e por este motivo o seu diagnóstico é realizado em estágios mais avançados.

Um trabalho apresentado na Annals of Surgical Oncology tenta avaliar fatores cirúrgicos que podem influenciar a sobrevida do paciente, visto que a maioria dos trabalhos apresentados previamente avaliaram achados relacionados ao tumor (tamanho, invasão peri-neural, linfonodos etc.).

Carcinomas ductais do pâncreas

O estudo foi multicêntrico internacional, observacional, com objetivo primário de avaliar fatores cirúrgicos que podem influenciar a sobrevida do paciente, como a ressecção da fáscia de Gerota, extensão da linfadenectomia, distância de margem e outros achados, exclusivamente em pancreatectomias distais por carcinoma ductal.

Foram incluídos todas as pancreatectomias realizadas pelos centros do estudo, entre janeiro de 2007 a julho de 2015.

Resultados

Um total de 1.296 paciente foram elegíveis para análise do estudo nos 34 centros em 12 países. Ocorreu óbito até 90 dias da cirurgia em 34 pacientes e 62 apresentavam metástase no momento da cirurgia, permanecendo 1.200 casos para análise. A idade média foi de 68 anos e 10,7% realizaram tratamento neoadjuvante.

A técnica aberta foi realizada em 70,7%, e dos pacientes, e aqueles que realizam procedimento minimamente invasivo 95,2% foi por laparoscopia. A ressecção da fáscia de Gerota ocorreu em 30% dos casos sendo que seis dos 34 centros utilizam a ressecção da Gerota de rotina.

Leia também: Como triar o câncer de pâncreas em pacientes com alto risco?

Os pacientes submetidos à ressecção da fáscia de Gerota possuíam um volume tumoral maior (média 35mm) que os que não foram ressecados (média 32 mm) e esta diferença possuía significância estatística (P=0,017).

A sobrevida média foi de 30 meses, e a taxa de sobrevida acumulada em 1, 3 e 5 anos foi 80%, 42% e 27% respectivamente. As análises uni e multivariadas verificaram que a ressecção da Gerota está independentemente associada a uma melhora da sobrevida, mesmo quando excluído os 25% maiores tumores.

Discussão

Este estudo multicêntrico, demostrou que a ressecção da fáscia de Gerota, status linfonodal favorável e margens R0 estão associadas a uma melhor sobrevida, enquanto uma ressecção multivisceral estendida está independentemente associada a pior prognóstico.

Atualmente a resseção rotineira da fáscia de Gerota não é consenso, porém alguns centros já utilizam com o objetivo de conseguir uma melhor linfadenectomia e uma maior taxa de ressecções R0 especialmente da margem posterior.

Os achados deste estudo, mesmo quando excluídos tumores de maiores diâmetros, são consistentes no sentido de melhor sobrevida quando há ressecção da fáscia de Gerota e o autor sugere que seja incorporado na rotina cirúrgica.

Um grande limitante deste é o desenho retrospectivo do estudo, e em alguns casos não estava claro se houve ressecção da Gerota porém foi deduzido pela descrição operatória. Seria importante uma comparação mais direta para diminuir este viés.

Conclusão

A análise foi capaz de identificar que a ressecção da Gerota, status linfonodal favorável e ressecção R0 como fatores de melhora da sobrevida.

Para levar para casa

Este estudo apresenta dados bastante promissores no sentido de mudança da prática cirúrgica. Qualquer aumento do nível de ressecção está associado a um aumento de morbidades, no entanto o benefício gerado neste caso parece ser bem superior que as morbidades associadas.

Assim, devemos começar a questionar se a resseção da fáscia de Gerota deve se tornar uma rotina ao operarmos carcinomas ductais da cauda do pâncreas.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Korrel M; European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS), et al. Predictors for Survival in an International Cohort of Patients Undergoing Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2020 Jun 25. doi: 10.1245/s10434-020-08658-5. Epub ahead of print. PMID: 32583198.

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