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Sífilis na gravidez

Cardiopatia na gestação: veja novas recomendações da Diretriz Europeia

As cardiopatias são uma das principais causas de morbimortalidade materna na gestação, além de aumentarem os riscos obstétricos e fetais. A forma mais comum é a doença hipertensiva, sendo as com maior letalidade a cardiomiopatia periparto, a dissecção aórtica e o IAM. As alterações hemodinâmicas causadas pela gestação e a restrição ao uso de alguns fármacos de ação cardiovascular trazem peculiaridades no tratamento e acompanhamento de gestantes cardiopatas. Por isso, há recomendações específicas no diagnóstico e tratamento de cardiopatias na gestação.

A European Society of Cardiology (ESC) publicou em 2018 uma revisão de sua diretriz sobre as diversas cardiopatias na gestação. Há, inclusive, uma descrição detalhada dos principais fármacos cardiológicos, o que pode ou não ser usado, e as precauções. Para quem quiser detalhes, sugerimos consultar o texto original. Aqui no Portal PEBMED trouxemos as principais mudanças de um modo prático para ajudar na sua tomada de decisão.

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Nas mulheres com cardiopatia conhecida, o ideal é a avaliação médica antes de engravidar, para ponderar sobre os riscos e benefícios da gestação. O DIU com progesterona e a camisinha são os métodos mais seguros para a contracepção. Por outro lado, nas mulheres que desejam realizar fertilização in vitro, a estimulação ovariana é contraindicada na mWHO III e IV e nas pacientes anticoaguladas (veja tabela abaixo).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma classificação que mostra, em ordem crescente, o risco materno ao engravidar.

mWHO I mWHO II mWHO II-III mWHO III mWHO IV
Diagnóstico
Extra-sístoles CIA ou CIV não corrigidos Disfunção VE leve (45-60%) Disfunção VE moderada (30-45%) Hipertensão arterial pulmonar
Lesões simples corrigidas, como CIA ou CIV Fallot operado Cardiopatia hipertrófica Cardiomiopatia periparto recuperada (FE normal) Disfunção grave VE (FE < 30%)
EP, ducto patente ou PVM leves Arritmias supraventriculares Lesões valvares moderadas* Valva mecânica Cardiomiopatia periparto com FE reduzida
Turner com aorta normal Marfan com aorta normal VD sistêmico com função boa EM grave
Valva aórtica bicúspide com aorta < 45 mm Fontan sem complicações EA grave sintomática
Coarctação corrigida Cardiopatia congênita cianótica VD sistêmico com disfunção
Defeito septo atrioventricular EM moderada Aorta > 50 mm ou > 45 mm (Marfan)
EA grave assintomática Ehlers-Danlos
Aorta 45-50 mm ou 40-45 mm (Marfan) Coarctação grave
Taquicardia ventricular Fontan com complicações
Risco Ausente ou mínimo Leve Moderado Alto Muito alto
Taxa de eventos cardiovasculares 2,5-5,0% 5,7-10,5% 10-19% 19-27% 40-100%

*EA, estenose aórtica; EM, estenose mital; EP, estenose pulmonar; PVM, prolapso valva mitral

A presença de cardiopatia deve ser suspeitada quando há algum sintoma, sinal ou achado de exame complementar alterado, sendo os mais comuns:

  • Sintomas: dispneia, dor precordial, palpitações, lipotímia/síncope, “tonteira” e edema de membros inferiores;
  • Sinais: alteração na FC e/ou PA, turgência jugular, bulha acessória, ritmo irregular ou em galope, hepatomegalia e edema periférico.

1- Frente à suspeição clínica, o médico dispõe de alguns exames complementares para serem utilizados

2- São seguros na gestação: eletrocardiograma e ecocardiograma

  • Devem ser avaliados quanto ao risco x benefício:
  • Teste ergométrico: o período ideal é no 2º trimestre e é realizado até 80% da FC máxima prevista.
  • Raio-X tórax: usa radiação, mas a dose é muito baixa, e em casos extremos pode ser realizado com proteção/avental abdominal no 2º ou 3º trimestre.
  • RM cardíaca: não há estudos concretos sobre segurança do gadolíneo. O período com menor risco para mangetismo é o 2º trimestre.

3- Evitados

  • Cintilografia
  • Coronariografia: só utilizada em condições de alto risco, como um IAM.

4- Avaliação Fetal

  • Translucência
  • Ecocardiograma fetal entre 19 e 22 semanas
  • Dopplerfluxometria placentária no fim do segundo trimestre

E o parto?

Uma dúvida frequente do obstetra é se a cardiopatia contraindica o parto vaginal/normal ou se há recomendações específicas. O uso ou não de ocitocina também traz preocupações. A diretriz faz recomendações específicas para cada cenário clínico, mas de modo geral a cesárea tem preferência nas seguintes situações:

  1. Trabalho de parto em paciente com anticoagulação plena, na qual não foi feita suspensão prévia dos anticoagulantes;
  2. Pacientes mWHO IV, com destaque para hipertensão pulmonar, doenças da aorta (dilatação) e insuficiência cardíaca avançada.

Outros aspectos:

  • A diretriz recomenda induzir parto com 40 semanas em todas as cardiopatas
  • Em caso de parada cardíaca, o ideal é retirar o feto nos primeiros 4 min
  • Ocitocina e misoprostol podem ser usados após o parto para reduzir sangramento
  • Não há recomendação de antibiótico profilático com a finalidade específica de evitar endocardite infecciosa

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Cardiopatias congênitas

O tratamento e o manejo são similares à mulher não-grávida. As cardiopatias com maior risco são as com hipertensão pulmonar, sendo que na síndrome de Eisenmenger, o risco materno é extremamente alto, e deve ser considerada a interrupção da gestação.

Qual a HAP que preocupa?

  • PA média ≥ 25 mmHg
  • Tipo 1

Qual o risco?

  • 16-30% de mortalidade materna
  • 1-30% de mortalidade fetal e neonatal
  • O risco é maior no terceiro trimestre, parto e puerpério

O que fazer?

  • Há evidências, ainda não concretas, que vale a pena anticoagular essas gestantes
  • Antagonistas da endotelina são contraindicados
  • Prefira sildenafil e nifedipino
  • Prefira anestesia regional para evitar ventilação mecânica da anestesia geral

Doenças da Aorta

A síndrome de Marfan e a valva aórtica bicúspide são as duas patologias mais conhecidas e associadas com maior risco de dilatação, dissecção e ruptura da aorta torácica. Contudo, o risco existe em outras síndromes raras, como Ehlers-Danlos, e até em pessoas normais.

Qual a aorta que preocupa?

  • > 40 mm em Marfan e > 45 mm nas demais.

Qual o risco?

  • Risco dissecção 1-10% em Marfan e outras síndromes genéticas, mas <1% na valva aórtica bicúspide.
  • O risco é maior no terceiro trimestre e puerpério imediato.
  • A gestação é contraindicada se aorta > 45 mm em Marfan e > 50 mm na valva aórtica bicúspide.

O que fazer?

  • A RM é método com melhor relação custo-benefício para acompanhamento.
  • Há vários estudos com uso dos betabloqueadores (lembrando que evitamos atenolol na gestação).
  • Parto com anestesia para evitar pico hipertensivo. Cesárea indicada no mWHO IV.
  • Fazer cirurgia se aorta > 45 mm e/ou dilatando progressivamente. Segue os mesmo padrões da paciente não-grávida.

Lesões Valvares

As lesões regurgitantes em geral são bem toleradas, sendo o risco associado à presença de disfunção do VE. O manejo é o mesmo das não-grávidas. O que muda na gravidez são as lesões estenóticas e as pacientes com próteses mecânicas.

Estenose Mitral

Quem preocupa?

  • Área valvar < 1,0-1,5 cm²
  • NYHA > II
  • PSAP > 30 mmHg

Qual o risco?

  • 1-3% de mortalidade materna
  • 5-30% complicações fetais
  • 1-5% mortalidade fetal ou neonatal

O que fazer?

  • Betabloqueadores e diuréticos para controle dos sintomas
  • Antes de engravidar: comissurotomia percutânea se área valvar < 1,0 cm², mesmo assintomática
  • Em quem já engravidou: comissurotomia percutânea se NYHA III ou IV e/ou PSAP > 50 mmHg, após 20ª semana de gestação
  • Parto cesareo se NYHA III ou IV e/ou HAP associada
  • Anticoagulação plena se:
    -FA
    -Remora
    -AE > 60 ml/m²
    -ICC

Estenose Aórtica

Quem preocupa?

  • Valva bicúspide, pelo risco de dilatação e/ou dissecção da aorta
  • Paciente sintomático com EA grave

Qual o risco?

  • <1% de mortalidade materna
  • 5-25% complicações fetais
  • <5% mortalidade fetal ou neonatal

O que fazer?

  • Se assintomática, pode engravidar, mesmo com EA grave;
  • Tratamento clínico pouco eficaz. Há mínima experiência com TAVR;
  • Cesarea indicada na EA grave sintomática (mWHO IV).

Próteses Mecânicas

Apesar da avaliação do funcionamento da valva ser fundamental, os principais problemas vêm da anticoagulação. Na TVP/TEP, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm ação anti-Xa mais previsível na gestação e funcionam bem. Mas as próteses valvares têm altíssimo risco de trombose e/ou embolia e nas grávidas as HBPM, como a enoxaparina, não funcionam tão bem. Para se ter uma ideia, há um risco de 5,8-7,4% de trombose valvar mesmo com HBPM plena no primeiro trimestre da gestação. A droga mais eficaz é a varfarina, mas ela é teratogênica e esse efeito é dose-dependente. O que fazer então? Não há consenso e a diretriz traz as seguintes opções:

  • 1º trimestre: manter varfarina se dose < 5 mg/dia ou trocar para HBPM;
  • 2º/3º trimestre: a preferência dos autores é varfarina;
  • 36 semanas: trocar para heparina comum e programar parto eletivo.

As trocas sempre são recomendadas em hospital. Além disso, a tabela de INR alvo também é peculiar à gestação:

Sem Fator de Risco 1 ou + Fator de Risco
Prótese Carbomedics, St.Jude ou Medtronic 2,5 3,0
Outras próteses sem estudo 3,0 3,5
Prótese antiga, como Starr-Edwards ou com bola/disco 3,5 4,0

Fatores de risco: valva mitral ou tricúspide, tromboembolismo prévio, FA, estenose mitral associada, FE < 35%.

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