Carótida obstruída: quando e como intervir?

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As diretrizes atuais recomendam que a endarterectomia carotídea seja realizada o mais cedo possível após AVC em pacientes clinicamente estáveis. No entanto, alguns estudos mostraram que doentes tratados em ≤ 48 horas tiveram um risco perioperatório significativamente maior. Afinal, quando e como o médico deve intervir?

Em um estudo publicado em janeiro no Journal of Vascular Surgery, pesquisadores avaliaram o efeito do intervalo de tempo entre um AVC e a endarterectomia carotídea sobre as taxas de complicação após o procedimento. Os autores fizeram uma análise retrospectiva dos dados de 401 procedimentos de endarterectomia realizados dentro de um período de 11 anos (entre 2004 e 2014). Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o intervalo entre o último evento neurológico e a cirurgia:

Grupo I 0 a 2 dias
Grupo II 3 a 7 dias
Grupo III 8 a 14 dias
Grupo IV 15 a 180 dias

A taxa combinada de AVC perioperatório e mortalidade foi de 2,5% (10 de 401), representando uma taxa de mortalidade perioperatória de 1,0% e uma taxa de AVC de 1,5%. Em geral, infarto do miocárdio, lesão do nervo craniano e sangramento pós-operatório ocorreram em 0,7%, 2,2% e 1,7%, respectivamente. Não foram detectadas diferenças significativas por intervalo de tempo: 3% no grupo I, 3% no grupo II, 2% no grupo III e 2% no grupo IV.

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Em outro estudo, publicado em fevereiro no Journal of Vascular Surgery, pesquisadores analisaram o volume de tecido cerebral isquêmico antes da endarterectomia carotídea ou angioplastia com stent da carótida e relacionaram esse volume com a taxa de AVC pós-operatório. A análise incluiu 489 doentes tratados em um período de 10 anos.

Pacientes com volume de tecido isquêmico na TC de crânio ≥ 4000 mm³ tiveram uma incidência de AVC pós-operatório de 9,3%, em comparação com 1,9% em pacientes com volume < 4000 mm³.

Ambos estudos têm limitações, no entanto, eles levantam dois pontos importantes que o médico pode considerar na hora de decidir sobre a cirurgia de endarterectomia carotídea:

1) Não há diferença na taxa de complicações pós-endarterectomia em pacientes submetidos à cirurgia hiperaguda (≤ 48 horas) ou cirurgia posterior.
2) Um maior volume de de tecido isquêmico está associado a um risco aumentado de AVC pós-endarterectomia. Fatores como a circulação colateral inadequada podem estar associados com maior carga de tecido isquêmico antes da cirurgia e maior taxa de AVC pós-operatório.

Referências:

  • A short time interval between the neurologic index event and carotid endarterectomy is not a risk factor for carotid surgery. Tsantilas, Pavlos et al. Journal of Vascular Surgery , Volume 65 , Issue 1 , 12 – 20.e1
  • Impact of acute cerebral ischemic lesions and their volume on the revascularization outcome of symptomatic carotid stenosis. Pini, Rodolfo et al. Journal of Vascular Surgery , Volume 65 , Issue 2 , 390 – 397
  • https://www.jwatch.org/na43515/2017/03/01/refining-patient-selection-carotid-revascularization
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