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Cansaço aos esforços, ou dispneia, é uma queixa comum na prática clínica. A primeira tarefa do médico é diferenciar dispneia de fadiga ou astenia. Confirmada que a sensação é de “falta de ar”, a próxima etapa é definir a etiologia. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou preservada (ICFEN) é uma condição frequente, porém o diagnóstico definitivo ainda é tema de muita controvérsia.

Em um artigo recente, autores questionam se de fato é uma doença específica do miocárdio ou se não seria apenas um fenótipo comum de outras patologias acometendo do coração. Para demonstrar como é feito o processo diagnóstico e de tratamento na vida real, montamos um caso clínico e vamos debater as decisões práticas à beira do leito.

Caso Clínico: ICFEN

Em uma consulta médica de rotina, é atendido um homem de 50 anos, hipertenso e diabético. Ele se queixa de dispneia aos esforços, que vem piorando progressivamente, atualmente ocorrendo com média intensidade, acompanhado de tosse seca eventual. Ele faz uso irregular de losartana e hidroclorotiazida, e nega outras comorbidades.

No exame físico, observa-se ritmo cardíaco regular, pressão venosa jugular 8-10 cmH2O, edema membros inferiores 2+/4+ e crepitações em bases pulmonares. A PA é de 150 x 100 mmHg, FC 96, FR 24.

Laboratório

ECG: normal

Ecocardiograma

PSAP 40 mmhg, VD normal, contratilidade global e segmentar do VE preservadas.

Abordagem

O primeiro passo na avaliação deste paciente é determinar se os sintomas de dispneia são típicos de IC. A dispneia pode ter origem cardiogênica, pulmonar ou sistêmica, sendo neste grupo a anemia, as doenças da tireoide e as doenças neurológicas as mais comuns. No caso relatado, a ausência de sinais sistêmicos destas patologias nos ajuda a concentrar em causas cardíacas ou pulmonares. Como há poucos sintomas respiratórios e o exame pulmonar mostra alterações bibasais (e não assimétricas), a chance de cardiopatia é maior. Os critérios de Framingham devem ser a base para te ajudar a entender se os sintomas e sinais são característicos de IC ou não.

Tabela 1. Critérios de Framingham para IC

Nosso paciente apresenta os critérios turgência jugular, estertores crepitantes, edema de tornozelos e dispneia aos esforços. Por isso, a investigação é direcionada para cardiopatia, sendo o ECG, o Raio-X de tórax e o ecocardiograma os exames iniciais.

A seguir, exclua cardiopatias que possam causar sintomas de IC por mecanismos diferentes. As mais importantes são patologias valvares e do pericárdio. Neste caso, a ausência de sopro e os dados do ecocardiograma mostram que não há outra causa aparente para a cardiopatia.

Nesse ponto, já temos o suficiente para fecharmos o diagnóstico de ICFEN?

Segundo a European Society of Cardiology, sim, pois o diagnóstico de ICFEN é requer:

1. Sintomas típicos (Framingham)
2. FE > 50%
3. BNP > 35 pg/ml
4. Sobrecarga pressórica ou volumétrica no ECO

E aqui vem uma avaliação importante. No início do desenvolvimento do conceito de ICFEN, a disfunção diastólica era vista como a principal alterações no ECO. Tanto que à época se correlacionada disfunção sistólica = ICFER e disfunção diastólica = ICFEN. Só que com o avanço nas técnicas de imagem, esse conceito se mostrou enganado. A ICFER apresenta tanto disfunção sistólica como diastólica, e a ICFEN apresenta outras alterações, como aumento do átrio esquerdo e até mesmo disfunção sistólica incipiente no método strain rate.

No nosso paciente o BNP alto já dá uma pista, mas o ecocardiograma é o método de imagem crucial no diagnóstico de ICFEN. Um artigo de revisão recente trouxe várias dicas, e separamos as mais importantes para vocês.

Ecocardiograma

• Hipertrofia do VE: a presença de septo e parede com 13 mm indica hipertrofia concêntrica do VE desse paciente. Pacientes com HVE apresentam, dentro do fenótipo de ICFEN, pior prognóstico.
• Aumento átrio esquerdo: apesar da medida linear ser comum, é o volume indexado pela superfície corporal o melhor parâmetro. Deve ser valorizado se > 34 ml/m².
• Relação E/A: são ondas medidas no fluxo de entrada do VE pela mitral durante a diástole. A onda E avalia a fase de enchimento rápido e a onda A, a contração atrial. No nosso paciente, a onda E é mais que 1,5x a onda A, indicando disfunção diastólica mais avançada. O “senão” desse parâmetro é sua influência pela volemia/grau de congestão do paciente. É avaliado em conjunto com o tempo de desaceleração da onda E (DT), sendo alterado quando < 140 ms.
• Relação E/E’: tido como um dos melhores parâmetros no ECO, tem relação com pressões de enchimento, em especial a pressão da artéria capilar pulmonar. Quando E/E’ < 8, fala contra ICFEN. De 8 a 15, fica na área cinzenta, e se E/E’> 15, em um contexto clínico apropriado, fecha para ICFEN.
• Hipertensão pulmonar: no ECO, é estimada a partir do jato regurgitante tricúspide e da estimativa da PVC. Por isso, sofre influência da congestão sistêmica. Ainda assim, se > 40 mmHg deve ser valorizada.

Além desses parâmetros medidos, há outros com crescente uso clínico:

• Fluxo nas veias pulmonares: quando a fase diastólica (D) é maior que a sistólica (S), indica disfunção diastólica. É medido na entrada das veias no átrio esquerdo.
• Global longitudinal strain (GLS): é capaz de detectar disfunção sistólica incipiente, quando a FE ainda está normal.
• Fração de ejeção e GLS do átrio esquerdo: estão alteradas mais precocemente em relação ao aumento atrial.

Além do ECO, outros métodos de imagem pode agregar informações ao paciente com ICFEN, sendo usados de modo complementar. Os mais importantes são:

• Testes em estresse, seja ergometria, cintilo ou ECO: pesquisam isquemia, uma das causas mais comuns de disfunção diastólica. Além disso, na ICFEN, pode haver piora dos parâmetros durante esforço físico.
• RM: importante quando pensamos em doença do miocárdio, como amiloidose e sarcoidose.

Na próxima semana falaremos sobre o tratamento!

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Referências:

• Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Expert Panel Report: Current Controversies and Implications for Clinical Trials. Special Issue: Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (HFpEF). JACC: Heart Failure Expert Scientific Panel. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.06.008
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24975906

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