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Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. Acompanhe nosso caso clínico e faça o diagnóstico!
Caso clínico
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Perguntas:
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Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. Acompanhe nosso caso clínico e faça o diagnóstico!
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Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. A dor é acompanhada de náuseas e vômitos após alimentação; as evacuações estão de aspecto habitual. É hipertensa e faz uso de losartana 50 mg/dia. Não há outros dados relevantes na história clínica.
Ao exame, encontra-se confusa, taquicárdica (FC: 120 bpm), hipotensa (PA: 70 x 50 mmHg), febril (temp: 38,9°C), ictérica (3+/4+) e com perfusão capilar periférica de 5s. A ausculta cardíaca e respiratória está normal, FR 25 irpm e oximetria 90%. O abdome está doloroso à palpação profunda em andar superior, sendo pior em hipocôndrio direito, mas sem descompressão dolorosa. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Correto
A presença de febre + dor abdominal + icterícia caracteriza a tríade de Charcot. Nesse cenário, a hipótese principal é colangite e esta deve ser sua abordagem inicial. Claro que hepatite e outros quadros infecciosos entram no diagnóstico diferencial, mas o “must not miss” do atendimento inicial é a infecção bacteriana das vias biliares. A dor da pancreatite costuma ser em barra e não há dor importante à palpação abdominal, já que o órgão é retroperitoneal. Na apendicite, a dor predomina no quadrante inferior direito. Para gastroenterite, a dor está muito acentuada e não há diarreia. E, por fim, colecistite é possível, mas, como explicado, a colangite é hipótese inicial; um dado que poderia sugerir colecistite seria a presença do sinal de Murphy, com dor à palpação do ponto cístico. Um detalhe: a presença de confusão mental e hipotensão indica a pêntade de Reynolds na colangite.
Incorreto
A presença de febre + dor abdominal + icterícia caracteriza a tríade de Charcot. Nesse cenário, a hipótese principal é colangite e esta deve ser sua abordagem inicial. Claro que hepatite e outros quadros infecciosos entram no diagnóstico diferencial, mas o “must not miss” do atendimento inicial é a infecção bacteriana das vias biliares. A dor da pancreatite costuma ser em barra e não há dor importante à palpação abdominal, já que o órgão é retroperitoneal. Na apendicite, a dor predomina no quadrante inferior direito. Para gastroenterite, a dor está muito acentuada e não há diarreia. E, por fim, colecistite é possível, mas, como explicado, a colangite é hipótese inicial; um dado que poderia sugerir colecistite seria a presença do sinal de Murphy, com dor à palpação do ponto cístico. Um detalhe: a presença de confusão mental e hipotensão indica a pêntade de Reynolds na colangite.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Qual o exame de imagem inicial que deve ser solicitado?
Correto
A ultrassonografia tem a vantagem de ser eficaz nas vias biliares, fácil e à beira do leito. A radiografia não é útil nesses cenários: seu papel principal é para avaliar obstrução intestinal e pneumoperitôneo. A TC ajuda a avaliar lesões em órgãos adjacentes e diagnóstico diferencial. A RM é o padrão ouro nas vias biliares, mas é demorada e cara. A CPRE é reservada para a intervenção. RM e CPRE são muito úteis quando o US mostra dilatação das vias biliares em algum ponto do colédoco distal.
Incorreto
A ultrassonografia tem a vantagem de ser eficaz nas vias biliares, fácil e à beira do leito. A radiografia não é útil nesses cenários: seu papel principal é para avaliar obstrução intestinal e pneumoperitôneo. A TC ajuda a avaliar lesões em órgãos adjacentes e diagnóstico diferencial. A RM é o padrão ouro nas vias biliares, mas é demorada e cara. A CPRE é reservada para a intervenção. RM e CPRE são muito úteis quando o US mostra dilatação das vias biliares em algum ponto do colédoco distal.
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
Foi realizada ultrassonografia, que mostrou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas, com presença de coledocolitíase. Iniciou-se ampicilina, metronidazol e ciprofloxacino. Qual o próximo passo na abordagem terapêutica?
VB, vesícula biliar; LITO, cálculo na via biliar principal; C, colédoco, medida 12 mm // Foto cedida pelo nosso parceiro Figure1
Correto
A presença de hipotensão e confusão mental define o quadro como sepse grave. Deve-se iniciar ressuscitação volêmica guiada por metas e antibióticos em 1h. Neste cenário, a desobstrução deve ser imediata, o que pode ser feito por CPRE ou drenagem percutânea da via biliar.
Incorreto
A presença de hipotensão e confusão mental define o quadro como sepse grave. Deve-se iniciar ressuscitação volêmica guiada por metas e antibióticos em 1h. Neste cenário, a desobstrução deve ser imediata, o que pode ser feito por CPRE ou drenagem percutânea da via biliar.
Quando do meu transplante de fígado fiquei em torno de 08 anos com dreno de tempo em tempo era submetido a intervenções para desobstrução das vias biliares.
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Quando do meu transplante de fígado fiquei em torno de 08 anos com dreno de tempo em tempo era submetido a intervenções para desobstrução das vias biliares.