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Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. Acompanhe nosso caso clínico e faça o diagnóstico!
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Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. Acompanhe nosso caso clínico e faça o diagnóstico!
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Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Paciente de 64 anos comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito de intensidade 8/10, colúria, icterícia e febre de 38 – 39ºC há 8 dias. A dor é acompanhada de náuseas e vômitos após alimentação; as evacuações estão de aspecto habitual. É hipertensa e faz uso de losartana 50 mg/dia. Não há outros dados relevantes na história clínica.
Ao exame, encontra-se confusa, taquicárdica (FC: 120 bpm), hipotensa (PA: 70 x 50 mmHg), febril (temp: 38,9°C), ictérica (3+/4+) e com perfusão capilar periférica de 5s. A ausculta cardíaca e respiratória está normal, FR 25 irpm e oximetria 90%. O abdome está doloroso à palpação profunda em andar superior, sendo pior em hipocôndrio direito, mas sem descompressão dolorosa. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Correto
A presença de febre + dor abdominal + icterícia caracteriza a tríade de Charcot. Nesse cenário, a hipótese principal é colangite e esta deve ser sua abordagem inicial. Claro que hepatite e outros quadros infecciosos entram no diagnóstico diferencial, mas o “must not miss” do atendimento inicial é a infecção bacteriana das vias biliares. A dor da pancreatite costuma ser em barra e não há dor importante à palpação abdominal, já que o órgão é retroperitoneal. Na apendicite, a dor predomina no quadrante inferior direito. Para gastroenterite, a dor está muito acentuada e não há diarreia. E, por fim, colecistite é possível, mas, como explicado, a colangite é hipótese inicial; um dado que poderia sugerir colecistite seria a presença do sinal de Murphy, com dor à palpação do ponto cístico. Um detalhe: a presença de confusão mental e hipotensão indica a pêntade de Reynolds na colangite.
Incorreto
A presença de febre + dor abdominal + icterícia caracteriza a tríade de Charcot. Nesse cenário, a hipótese principal é colangite e esta deve ser sua abordagem inicial. Claro que hepatite e outros quadros infecciosos entram no diagnóstico diferencial, mas o “must not miss” do atendimento inicial é a infecção bacteriana das vias biliares. A dor da pancreatite costuma ser em barra e não há dor importante à palpação abdominal, já que o órgão é retroperitoneal. Na apendicite, a dor predomina no quadrante inferior direito. Para gastroenterite, a dor está muito acentuada e não há diarreia. E, por fim, colecistite é possível, mas, como explicado, a colangite é hipótese inicial; um dado que poderia sugerir colecistite seria a presença do sinal de Murphy, com dor à palpação do ponto cístico. Um detalhe: a presença de confusão mental e hipotensão indica a pêntade de Reynolds na colangite.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Qual o exame de imagem inicial que deve ser solicitado?
Correto
A ultrassonografia tem a vantagem de ser eficaz nas vias biliares, fácil e à beira do leito. A radiografia não é útil nesses cenários: seu papel principal é para avaliar obstrução intestinal e pneumoperitôneo. A TC ajuda a avaliar lesões em órgãos adjacentes e diagnóstico diferencial. A RM é o padrão ouro nas vias biliares, mas é demorada e cara. A CPRE é reservada para a intervenção. RM e CPRE são muito úteis quando o US mostra dilatação das vias biliares em algum ponto do colédoco distal.
Incorreto
A ultrassonografia tem a vantagem de ser eficaz nas vias biliares, fácil e à beira do leito. A radiografia não é útil nesses cenários: seu papel principal é para avaliar obstrução intestinal e pneumoperitôneo. A TC ajuda a avaliar lesões em órgãos adjacentes e diagnóstico diferencial. A RM é o padrão ouro nas vias biliares, mas é demorada e cara. A CPRE é reservada para a intervenção. RM e CPRE são muito úteis quando o US mostra dilatação das vias biliares em algum ponto do colédoco distal.
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
Foi realizada ultrassonografia, que mostrou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas, com presença de coledocolitíase. Iniciou-se ampicilina, metronidazol e ciprofloxacino. Qual o próximo passo na abordagem terapêutica?
VB, vesícula biliar; LITO, cálculo na via biliar principal; C, colédoco, medida 12 mm // Foto cedida pelo nosso parceiro Figure1
Correto
A presença de hipotensão e confusão mental define o quadro como sepse grave. Deve-se iniciar ressuscitação volêmica guiada por metas e antibióticos em 1h. Neste cenário, a desobstrução deve ser imediata, o que pode ser feito por CPRE ou drenagem percutânea da via biliar.
Incorreto
A presença de hipotensão e confusão mental define o quadro como sepse grave. Deve-se iniciar ressuscitação volêmica guiada por metas e antibióticos em 1h. Neste cenário, a desobstrução deve ser imediata, o que pode ser feito por CPRE ou drenagem percutânea da via biliar.
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Quando do meu transplante de fígado fiquei em torno de 08 anos com dreno de tempo em tempo era submetido a intervenções para desobstrução das vias biliares.
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