A presença de febre + dor abdominal + icterícia caracteriza a tríade de Charcot. Nesse cenário, a hipótese principal é colangite e esta deve ser sua abordagem inicial. Claro que hepatite e outros quadros infecciosos entram no diagnóstico diferencial, mas o “must not miss” do atendimento inicial é a infecção bacteriana das vias biliares. A dor da pancreatite costuma ser em barra e não há dor importante à palpação abdominal, já que o órgão é retroperitoneal. Na apendicite, a dor predomina no quadrante inferior direito. Para gastroenterite, a dor está muito acentuada e não há diarreia. E, por fim, colecistite é possível, mas, como explicado, a colangite é hipótese inicial; um dado que poderia sugerir colecistite seria a presença do sinal de Murphy, com dor à palpação do ponto cístico. Um detalhe: a presença de confusão mental e hipotensão indica a pêntade de Reynolds na colangite.

A ultrassonografia tem a vantagem de ser eficaz nas vias biliares, fácil e à beira do leito. A radiografia não é útil nesses cenários: seu papel principal é para avaliar obstrução intestinal e pneumoperitôneo. A TC ajuda a avaliar lesões em órgãos adjacentes e diagnóstico diferencial. A RM é o padrão ouro nas vias biliares, mas é demorada e cara. A CPRE é reservada para a intervenção. RM e CPRE são muito úteis quando o US mostra dilatação das vias biliares em algum ponto do colédoco distal.

A presença de hipotensão e confusão mental define o quadro como sepse grave. Deve-se iniciar ressuscitação volêmica guiada por metas e antibióticos em 1h. Neste cenário, a desobstrução deve ser imediata, o que pode ser feito por CPRE ou drenagem percutânea da via biliar.