Homem, 79 anos, é atendido na emergência com queda do estado geral, astenia e dispneia aos esforços há 2 semanas. O quadro vem piorando progressivamente e houve surgimento de dor em hemitórax esquerdo com irradiação para o trapézio há 1 semana, que melhora na posição sentada e piora na inspiração profunda.
Nega febre, tosse ou outras queixas, mas houve emagrecimento de 6 kg no último mês. Não há relato de comorbidades ou medicações de uso contínuo. Em sua história patológica pregressa, destacam-se uma tuberculose pulmonar há 20 anos, tratada com esquema RHZE, e hiperplasia prostática benigna há 29 anos, tratada cirurgicamente.
Ao exame, encontrava-se emagrecido (IMC 18,1), hipocorado (1+/4+), acianótico, anictérico e hidratado. Presença de turgência jugular patológica. Está normotenso (100 x 60) e afebril. Apresenta taquipneia (FR: 28) . À ausculta cardíaca, percebem-se bulhas hipofonéticas, além de um sopro mesossistólico em foco mitral (2+/6+). À ausculta pulmonar, MV diminuídos em bases, sem ruídos adventícios. Fígado aumentado de volume, com borda romba e regular. Presença de edema bilateral de membros inferiores (2+/4+), sem sinais flogísticos.
Foi realizada uma tomografia computadorizada de tórax:
Caso clínico
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Sumário do Quiz
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Perguntas:
1
2
3
Information
Homem, 79 anos, é atendido na emergência com queda do estado geral, astenia e dispneia aos esforços há 2 semanas.
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Revisão
Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Qual o provável diagnóstico?
Correto
A presença de hipofonese de bulhas, dispneia e sinais de IC direita fazem das doenças do pericárdio o diagnóstico mais provável do caso. Devido à instalação insidiosa, um derrame volumoso e a pericardite constrictiva seriam as hipóteses principais. Nas figuras, é possível ver espessamento pericárdico com calcificações, bem como a presença de derrame pericárdico loculado.
Incorreto
A presença de hipofonese de bulhas, dispneia e sinais de IC direita fazem das doenças do pericárdio o diagnóstico mais provável do caso. Devido à instalação insidiosa, um derrame volumoso e a pericardite constrictiva seriam as hipóteses principais. Nas figuras, é possível ver espessamento pericárdico com calcificações, bem como a presença de derrame pericárdico loculado.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Que outros sinais semiológicos devem ser pesquisados no paciente?
Correto
O sinal de Kussmaul consiste no aumento da turgência jugular, ou das pulsações venosas durante a inspiração, e está presente em situações de limitação do enchimento ventricular, como a pericardite constritiva. Outro sinal encontrado é o pulso paradoxal, que consiste desaparecimento ou diminuição do pulso arterial durante a inspiração profunda. Na pericardite crônica, pode ser encontrado o Knock pericárdico, um som diastólico, precoce audível na borda esternal esquerda, causado por uma distensão súbita do VE contra um pericárdio espesso e calcificado.
Veja na tabela abaixo dicas para diferenciar se predominam sinais de tamponamento (pelo líquido acumulado visto na TC) ou de constrição. Essa diferença tem importância terapêutica, pois no derrame deve-se drenar e/ou fazer janela pleuropericárdica. Já na constrição, a cirurgia é cruenta, a pericardiectomia.
Tamponamento
Pericardite constrictiva
Pulso paradoxal
Presente
Só 1/3
Equalização pressões enchimento
Presente
Presente
Pulso venoso
Ausência descenso Y
Descenso Y proeminente, com formato em W ou M
Resposta jugular à inspiração
Reduz ou colaba
Aumenta (sinal Kussmaul)
Sinal da raiz quadrada
Ausente
Presente
Incorreto
O sinal de Kussmaul consiste no aumento da turgência jugular, ou das pulsações venosas durante a inspiração, e está presente em situações de limitação do enchimento ventricular, como a pericardite constritiva. Outro sinal encontrado é o pulso paradoxal, que consiste desaparecimento ou diminuição do pulso arterial durante a inspiração profunda. Na pericardite crônica, pode ser encontrado o Knock pericárdico, um som diastólico, precoce audível na borda esternal esquerda, causado por uma distensão súbita do VE contra um pericárdio espesso e calcificado.
Veja na tabela abaixo dicas para diferenciar se predominam sinais de tamponamento (pelo líquido acumulado visto na TC) ou de constrição. Essa diferença tem importância terapêutica, pois no derrame deve-se drenar e/ou fazer janela pleuropericárdica. Já na constrição, a cirurgia é cruenta, a pericardiectomia.
Tamponamento
Pericardite constrictiva
Pulso paradoxal
Presente
Só 1/3
Equalização pressões enchimento
Presente
Presente
Pulso venoso
Ausência descenso Y
Descenso Y proeminente, com formato em W ou M
Resposta jugular à inspiração
Reduz ou colaba
Aumenta (sinal Kussmaul)
Sinal da raiz quadrada
Ausente
Presente
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
Foi realizado PPD, que mostrou-se positivo 20 mm. Contudo, o paciente não apresentava condições clínicas para biópsia pericárdica e não havia quantidade de líquido suficiente para punção. Qual a terapia que deve ser estabelecida no caso?
Correto
Tuberculose é uma das causas mais comuns de pericardite constrictiva. Como não há evidências de outras causas, como radioterapia, e há história de TB prévia associada a um PPD forte reator, pode-se realizar tratamento empírico para TB. Além do esquema RHZE (ou RIPE), a prednisona é essencial em casos de pericardite constritiva, principalmente na forma tuberculosa. Mas lembre-se: tratamento empírico de tuberculose deve ser “a exceção da exceção”, apenas se realmente a amostra de tecido para histopatológico, procurando granuloma caseoso, ou de líquido para BAAR e ADA, não for possível.
Incorreto
Tuberculose é uma das causas mais comuns de pericardite constrictiva. Como não há evidências de outras causas, como radioterapia, e há história de TB prévia associada a um PPD forte reator, pode-se realizar tratamento empírico para TB. Além do esquema RHZE (ou RIPE), a prednisona é essencial em casos de pericardite constritiva, principalmente na forma tuberculosa. Mas lembre-se: tratamento empírico de tuberculose deve ser “a exceção da exceção”, apenas se realmente a amostra de tecido para histopatológico, procurando granuloma caseoso, ou de líquido para BAAR e ADA, não for possível.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Acadêmica de Medicina na Universidade Federal Fluminense ⦁ Membro da liga de Nefrologia da UFF ⦁ Iniciação científica na área de Infecções do Trato urinário
Caso muito bom! Fico com a HD de Pericardite Constrictiva baseado na história ICC gradativa, hopfonese de bulhas e edema de MI!
Acrescento a presença de imagem de hipotransparência intensa em HD, sugerindo derrame pleural associado a derrame pericardico!