Paciente Giulia E., engenheira, com 26 anos de idade, em tratamento para transtorno bipolar com tentativa de autoextermínio, foi internada em clínica psiquiátrica evoluindo com melhora clínica e possibilidade de retorno à vida cotidiana após 30 dias. Quando teve alta hospitalar recebeu tratamento prescrito pelo psiquiatra assistente com carbonato de lítio.
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Quiz PEBMED
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Pergunta 1 de 6
1. Pergunta
Julgue a afirmativa a seguir: O uso de lítio é indicado para o tratamento do transtorno bipolar.
Correto
Resposta: a) Verdadeiro
Comentário:
O uso de solução a base de lítio para tratamento clínico data do século XIX, sendo substituída por comprimidos posteriormente, para aumento na concentração do elemento, o que levou às primeiras descrições de efeitos colaterais em 1898 (tremores e fraqueza).
No decorrer do século XX, o lítio passou a ser utilizado como sedativo e para tratamento de episódios maníacos, entretanto foi uma tentativa de substituição de cloreto de sódio por cloreto de lítio para complementação do tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca em 1949 que resultou na observação da real da toxicidade da droga.
Desde então, o uso clínico do lítio foi realizado com mais parcimônia e com atenção especial à sua dosagem sérica. Somente em 1970, a FDA (Food and Drug Administration [órgão regulador estadunidense, semelhante à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, no Brasil]) aprovou o uso do Carbonato de lítio para tratamento de episódios agudos de mania e transtorno bipolar.
Incorreto
Resposta: a) Verdadeiro
Comentário:
O uso de solução a base de lítio para tratamento clínico data do século XIX, sendo substituída por comprimidos posteriormente, para aumento na concentração do elemento, o que levou às primeiras descrições de efeitos colaterais em 1898 (tremores e fraqueza).
No decorrer do século XX, o lítio passou a ser utilizado como sedativo e para tratamento de episódios maníacos, entretanto foi uma tentativa de substituição de cloreto de sódio por cloreto de lítio para complementação do tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca em 1949 que resultou na observação da real da toxicidade da droga.
Desde então, o uso clínico do lítio foi realizado com mais parcimônia e com atenção especial à sua dosagem sérica. Somente em 1970, a FDA (Food and Drug Administration [órgão regulador estadunidense, semelhante à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, no Brasil]) aprovou o uso do Carbonato de lítio para tratamento de episódios agudos de mania e transtorno bipolar.
Pergunta 2 de 6
2. Pergunta
Julgue o item a seguir: Em relação ao uso terapêutico do lítio, podemos definir seu principal mecanismo de ação como estabilizante de humor devido à interferência na concetração de inositol.
Correto
Resposta: a) Verdadeiro
Comentário:
Ainda não definimos o mecanismo de ação do lítio com exatidão. Até o momento, sabemos que o lítio tem relação com duas vias de sinalização intracelulares:
Via do monofosfato de inositol: a redução da concentração do inositol intracelular pela lítio pode ser o mecanismo de estabilização do humor;
Via da glicogênio sintase quinase-3 (GSK-3): o lítio atuaria como inibitor desta via que tem envolvimento direto em mecanismos de neuroproteção e neuroplasticidade.
A absorção de lítio pelo trato gastrintestinal é rápida após ingestão oral (entre uma e seis horas, a depender do tipo de medicamento), alcançando suas maiores concentrações nos rins e no cérebro. Espera-se que após 12h da ingestão a droga tenha atingida a concentração sérica máxima, com meia-vida de 18h para pacientes jovens e 36h para idosos, sendo excretado quase totalmente pelos rins e passível de eliminação por hemodiálise.
O grande problema do uso terapêutico do lítio é a proximidade com a dose tóxica. Estima-se que pacientes que fazem uso crônico de lítio experimentarão ao menos um episódio de toxicidade durante o tratamento, podendo ser precipitados por desidratação, diarreia, vômitos, insuficiência cardíaca descompensada, cirrose, uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), antiinflamatórios não esteroidais ou outras causas de injúria renal aguda.
Incorreto
Resposta: a) Verdadeiro
Comentário:
Ainda não definimos o mecanismo de ação do lítio com exatidão. Até o momento, sabemos que o lítio tem relação com duas vias de sinalização intracelulares:
Via do monofosfato de inositol: a redução da concentração do inositol intracelular pela lítio pode ser o mecanismo de estabilização do humor;
Via da glicogênio sintase quinase-3 (GSK-3): o lítio atuaria como inibitor desta via que tem envolvimento direto em mecanismos de neuroproteção e neuroplasticidade.
A absorção de lítio pelo trato gastrintestinal é rápida após ingestão oral (entre uma e seis horas, a depender do tipo de medicamento), alcançando suas maiores concentrações nos rins e no cérebro. Espera-se que após 12h da ingestão a droga tenha atingida a concentração sérica máxima, com meia-vida de 18h para pacientes jovens e 36h para idosos, sendo excretado quase totalmente pelos rins e passível de eliminação por hemodiálise.
O grande problema do uso terapêutico do lítio é a proximidade com a dose tóxica. Estima-se que pacientes que fazem uso crônico de lítio experimentarão ao menos um episódio de toxicidade durante o tratamento, podendo ser precipitados por desidratação, diarreia, vômitos, insuficiência cardíaca descompensada, cirrose, uso de diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), antiinflamatórios não esteroidais ou outras causas de injúria renal aguda.
Pergunta 3 de 6
3. Pergunta
Após seis meses de tratamento com o carbonato de lítio, Giulia E. foi acometida por um quadro de diarreia aquosa, em grande quantidade, tremores em membros superiores e sonolência excessiva. Frente ao quadro apresentado, defina hipóteses diagnósticas:
Correto
Resposta: c) Intoxicação crônica por lítio desencadeada por gastroenterite aguda
Comentário:
Um paciente pode se intoxicar com lítio de três maneiras diferentes, de acordo com o uso que vinha fazendo da medicação e a ocorrência de ingestão concomitante de grandes quantidades ou alteração da função renal.
Forma de intoxicação
Mecanismo
Apresentação clínica
Intoxicação aguda
Ocorre devido à ingestão de grandes quantidades de lítio em paciente que não estavam em uso da medicação, geralmente trata-se de tentativa de autoextermínio
Precoce: Náuseas, vômitos, diarreia, arritmias, prolongamento do intervalo QT, bradicardia.
Tardia: bradipsiquismo, ataxia, confusão, agitação e excitabilidade neuromuscular (tremores, fasciculações ou espasmos mioclônicos), convulsões, estado de mal epiléptico, encefalopatia e SILENT*
Intoxicação aguda sobre crônica ou crônica agudizada
Ocorre devido à ingestão de grandes quantidades de lítio em paciente que fazia uso crônico da medicação, geralmente como tentativa de autoextermínio
Intoxicação crônica
Ocorre quando o paciente está em uso crônico da medicação e sofre alteração na concentração sérica desta por nova interação medicamentosa ou alteração da função renal
O uso prolongado de lítio geralmente resulta em um déficit na concentração urinária (poliúria) que é compensada pela sede resultante (polidipsia). Qualquer alteração que atrapalhe este mecanismo, como confusão mental, adoecimento, clima quente ou uso de medicações nefrotóxicas pode levar à intoxicação: agitação, confusão mental, disfasia e tremores, Diabetes insipidus nefrogênico e SILENT*
Tabela 1: Formas de intoxicação pelo lítio
*Em alguns pacientes, as complicações neurológicas e neuropsiquiátricas da intoxicação por lítio podem persistir mesmo após a normalização da litemia (por excreção natural, forçada ou por hemodiálise), sendo definida a Síndrome de neurotoxidade irreversível causada por lítio (SILENT, do inglês, Syndrome of irreversible lithium effectuated neurotocixity), que consiste em ocorrência de disfunção cerebelar, sintomas extrapiramidais, disfunção do tronco cerebral, demência, nistagmo, movimentos coreoatetoides, miopatia e amaurose, com duração de meses e, em raros casos, anos.
Incorreto
Resposta: c) Intoxicação crônica por lítio desencadeada por gastroenterite aguda
Comentário:
Um paciente pode se intoxicar com lítio de três maneiras diferentes, de acordo com o uso que vinha fazendo da medicação e a ocorrência de ingestão concomitante de grandes quantidades ou alteração da função renal.
Forma de intoxicação
Mecanismo
Apresentação clínica
Intoxicação aguda
Ocorre devido à ingestão de grandes quantidades de lítio em paciente que não estavam em uso da medicação, geralmente trata-se de tentativa de autoextermínio
Precoce: Náuseas, vômitos, diarreia, arritmias, prolongamento do intervalo QT, bradicardia.
Tardia: bradipsiquismo, ataxia, confusão, agitação e excitabilidade neuromuscular (tremores, fasciculações ou espasmos mioclônicos), convulsões, estado de mal epiléptico, encefalopatia e SILENT*
Intoxicação aguda sobre crônica ou crônica agudizada
Ocorre devido à ingestão de grandes quantidades de lítio em paciente que fazia uso crônico da medicação, geralmente como tentativa de autoextermínio
Intoxicação crônica
Ocorre quando o paciente está em uso crônico da medicação e sofre alteração na concentração sérica desta por nova interação medicamentosa ou alteração da função renal
O uso prolongado de lítio geralmente resulta em um déficit na concentração urinária (poliúria) que é compensada pela sede resultante (polidipsia). Qualquer alteração que atrapalhe este mecanismo, como confusão mental, adoecimento, clima quente ou uso de medicações nefrotóxicas pode levar à intoxicação: agitação, confusão mental, disfasia e tremores, Diabetes insipidus nefrogênico e SILENT*
Tabela 1: Formas de intoxicação pelo lítio
*Em alguns pacientes, as complicações neurológicas e neuropsiquiátricas da intoxicação por lítio podem persistir mesmo após a normalização da litemia (por excreção natural, forçada ou por hemodiálise), sendo definida a Síndrome de neurotoxidade irreversível causada por lítio (SILENT, do inglês, Syndrome of irreversible lithium effectuated neurotocixity), que consiste em ocorrência de disfunção cerebelar, sintomas extrapiramidais, disfunção do tronco cerebral, demência, nistagmo, movimentos coreoatetoides, miopatia e amaurose, com duração de meses e, em raros casos, anos.
Pergunta 4 de 6
4. Pergunta
Quando da abordagem inicial ao paciente com suspeita de intoxicação por lítio, quais destes conjuntos de exames deveriam ser solicitados prontamente:
Correto
Resposta: a) Dosagem sérica de lítio, função renal, eletrólitos e hemograma
Comentário
Em casos de intoxicação por lítio, os seguintes exames laboratoriais deverão ser realizados, para adequada tomada de conduta: concentração sérica de lítio (avaliação direta do grau de intoxicação), hemograma (avaliação de alterações prévias; intoxicação por lítio pode causar leucocitose na ausência de infecção), eletrólitos séricos (principalmente sódio, que pode estar alterado em caso de Diabetes insipidus nefrogênico), ureia e creatinina (para avaliação da função renal).
A intoxicação por lítio geralmente não causa distúrbios do equilíbrio ácido-básico, devendo nos levar a pensar em ingestão concomitante de outras medicações ou drogas, como o álcool. Marcadores de necrose miocárdica geralmente não são alterados pela intoxicação por lítio.
Outros exames: glicemia capilar (para exclusão de hipoglicemia em pacientes com alteração do nível de consciência; eletrocardiograma (para definição de ritmo de base ou eventuais alterações agudas; β-hCG em mulheres em idade fértil; níveis séricos de outras drogas que possam ter sido ingeridas concomitantemente.
Diante da intoxicação aguda por lítio devemos obter a dosagem sérica do mineral para avaliação da gravidade da intoxicação (em conjunto com a apresentação clínica) e definição de necessidade de hemodiálise. Essa dosagem sérica deve ser repetida a cada duas a quatro horas, já que os níveis iniciais de litemia não refletem o pico de concentração da droga, principalmente para formulações de liberação prolongada.
A partir da curva da litemia a estratégia de hidratação e a necessidade de terapia renal substitutiva serão definidas. A tendência ao decréscimo da litemia, com valores próximos á normalidade, determina a assertividade do tratamento, podendo-se aumentar o intervalo de dosagem entre seis e 12h.
A concentração terapêutica recomendada para o lítio está entre 0,8-1,2 mEq/l. Não há boa correlação entre os níveis séricos de lítio e apresentação clínica, entretanto os sintomas podem aparecer com litemia > 1,5-2,5 mEq/l.
Incorreto
Resposta: a) Dosagem sérica de lítio, função renal, eletrólitos e hemograma
Comentário
Em casos de intoxicação por lítio, os seguintes exames laboratoriais deverão ser realizados, para adequada tomada de conduta: concentração sérica de lítio (avaliação direta do grau de intoxicação), hemograma (avaliação de alterações prévias; intoxicação por lítio pode causar leucocitose na ausência de infecção), eletrólitos séricos (principalmente sódio, que pode estar alterado em caso de Diabetes insipidus nefrogênico), ureia e creatinina (para avaliação da função renal).
A intoxicação por lítio geralmente não causa distúrbios do equilíbrio ácido-básico, devendo nos levar a pensar em ingestão concomitante de outras medicações ou drogas, como o álcool. Marcadores de necrose miocárdica geralmente não são alterados pela intoxicação por lítio.
Outros exames: glicemia capilar (para exclusão de hipoglicemia em pacientes com alteração do nível de consciência; eletrocardiograma (para definição de ritmo de base ou eventuais alterações agudas; β-hCG em mulheres em idade fértil; níveis séricos de outras drogas que possam ter sido ingeridas concomitantemente.
Diante da intoxicação aguda por lítio devemos obter a dosagem sérica do mineral para avaliação da gravidade da intoxicação (em conjunto com a apresentação clínica) e definição de necessidade de hemodiálise. Essa dosagem sérica deve ser repetida a cada duas a quatro horas, já que os níveis iniciais de litemia não refletem o pico de concentração da droga, principalmente para formulações de liberação prolongada.
A partir da curva da litemia a estratégia de hidratação e a necessidade de terapia renal substitutiva serão definidas. A tendência ao decréscimo da litemia, com valores próximos á normalidade, determina a assertividade do tratamento, podendo-se aumentar o intervalo de dosagem entre seis e 12h.
A concentração terapêutica recomendada para o lítio está entre 0,8-1,2 mEq/l. Não há boa correlação entre os níveis séricos de lítio e apresentação clínica, entretanto os sintomas podem aparecer com litemia > 1,5-2,5 mEq/l.
Pergunta 5 de 6
5. Pergunta
Giulia E. não apresentou sintomas neurológicos graves quando da admissão na unidade de internação. Entretanto, pacientes com intoxicação grave por lítio podem se apresentar com sintomas como letargia, rebaixamento do nível de consciência e convulsões. Pense em ao menos três diagnósticos diferenciais para os casos de intoxicação por lítio para pacientes psiquiátricos em uso de outras medicações neurolépticas.
Correto
Comentário:
Paciente com histórico de doença mental e em tratamento com outras medicações psiquiátricas podem apresentar Síndrome serotoninérgica (SS) ou Síndrome neuroléptica maligna (SNM), que podem se confundir com a intoxicação pelo lítio. Todas estas síndromes apresentam alterações do estado mental e neuromusculares; febre pode ser causada pela SS ou SNM, porém costuma ser fator precipitante da intoxicação pelo lítio; rigidez em cano de chumbo é característica da rigidez muscular causada pela SNM; clônus nas extremidades inferiores são causados mais comumente pela SS.
A apresentação clínica inicial da intoxicação por lítio pode ainda ser semelhante à Abstinência alcoólica ou aos benzodiazepínicos (taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação, convulsões e alucinações), porém os achados neuromusculares são mais proeminentes na intoxicação por lítio.
Incorreto
Comentário:
Paciente com histórico de doença mental e em tratamento com outras medicações psiquiátricas podem apresentar Síndrome serotoninérgica (SS) ou Síndrome neuroléptica maligna (SNM), que podem se confundir com a intoxicação pelo lítio. Todas estas síndromes apresentam alterações do estado mental e neuromusculares; febre pode ser causada pela SS ou SNM, porém costuma ser fator precipitante da intoxicação pelo lítio; rigidez em cano de chumbo é característica da rigidez muscular causada pela SNM; clônus nas extremidades inferiores são causados mais comumente pela SS.
A apresentação clínica inicial da intoxicação por lítio pode ainda ser semelhante à Abstinência alcoólica ou aos benzodiazepínicos (taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação, convulsões e alucinações), porém os achados neuromusculares são mais proeminentes na intoxicação por lítio.
Pergunta 6 de 6
6. Pergunta
Em relação à abordagem do paciente com intoxicação por lítio, quando deve ser indicada a hemodiálise?
Correto
Resposta: c) Litemia > 5 mEq/l
Comentário:
A abordagem ao paciente intoxicado começa com medidas de suporte avançado de vida. Concorrente às medidas de estabilização inicial, procedemos às condutas específicas:
Fluidoterapia: para manutenção da taxa de filtração glomerular e reposição volêmica. Dar preferência ao uso de solução isotônica (NaCl 0,9%), levando em conta o grau de hidratação do paciente e função cardíaca (expansão inicial com dois a três litros de salina). Em caso onde há Diabetes insipidus nefrogênico podemos associar a ingestão/infusão de água livre como medida para reduzir a hipernatremia.
Descontaminação gastrointestinal: o lítio não é adsorvido pelo carvão ativado e não deve ser utilizado para pacientes que ingestão exclusiva de lítio. Em casos onde o paciente fez ingestão de grande quantidade de comprimidos ou comprimidos de liberação prolongada deve ser realizada irrigação intestinal com polietilenoglicol.
Hemodiálise: deverá ser realizada quando o nível sérico de lítio estiver maior que 5 mEq/l para todos os pacientes; > 4 mEq/l para pacientes com alteração da função renal (Creatinina > 2,0 mg/dl); ou independente da concentração sérica de lítio quando houver rebaixamento do nível de consciência, convulsões ou complicações que ameacem a vida do paciente.
Incorreto
Resposta: c) Litemia > 5 mEq/l
Comentário:
A abordagem ao paciente intoxicado começa com medidas de suporte avançado de vida. Concorrente às medidas de estabilização inicial, procedemos às condutas específicas:
Fluidoterapia: para manutenção da taxa de filtração glomerular e reposição volêmica. Dar preferência ao uso de solução isotônica (NaCl 0,9%), levando em conta o grau de hidratação do paciente e função cardíaca (expansão inicial com dois a três litros de salina). Em caso onde há Diabetes insipidus nefrogênico podemos associar a ingestão/infusão de água livre como medida para reduzir a hipernatremia.
Descontaminação gastrointestinal: o lítio não é adsorvido pelo carvão ativado e não deve ser utilizado para pacientes que ingestão exclusiva de lítio. Em casos onde o paciente fez ingestão de grande quantidade de comprimidos ou comprimidos de liberação prolongada deve ser realizada irrigação intestinal com polietilenoglicol.
Hemodiálise: deverá ser realizada quando o nível sérico de lítio estiver maior que 5 mEq/l para todos os pacientes; > 4 mEq/l para pacientes com alteração da função renal (Creatinina > 2,0 mg/dl); ou independente da concentração sérica de lítio quando houver rebaixamento do nível de consciência, convulsões ou complicações que ameacem a vida do paciente.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Médico formado pela Faciplac, Gama-DF ⦁ Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Base do Distrito Federal ⦁ Rotineiro e Líder assistencial da Savie na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Santa Helena, Rede D’Or, Brasília-DF ⦁ Plantonista do Centro Neurocardiovascular, Instituto Hospital de Base do Distrito Federal.