Caso Clínico: Meningioma

O caso clínico de hoje é o de paciente feminina, 55 anos, que apresentava discreto déficit motor esquerda e comprometimento da personalidade após cirurgia.

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Paciente feminina, 55 anos, operadora de telemarketing, hipertensa em uso de losartana. Está há, aproximadamente, 2 anos com alterações comportamentais e alucinações visuais. Recebeu diagnóstico de esquizofrenia, sem resposta a neurolépticos.

Admitida na emergência, trazida por familiares com história sugestiva de crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Durante investigação, realizou tomografia de crânio sem contraste (abaixo).

Iniciado fenitoína e dexametasona, transferida para Hospital com serviço de neurocirurgia. Durante acompanhamento realiza Ressonância magnética de crânio (abaixo).

Exame neurológico com desorientação espacial e temporal e hemiparesia grau 4 em dimidio esquerdo associado à hipoestesia no mesmo dimidio.

Submetida à procedimento cirúrgico, com ressecção total do tumor extra axial parassagital frontal à direita sem intercorrências.

No retorno do ambulatório, a mesma apresentava discreto déficit motor esquerda. Comprometimento significativo da personalidade após a cirurgia. Sintomas hipomaníacos, agressividade, ausência de iniciativa e dificuldades em planejar suas atividades diárias. Os meningiomas são os tumores cerebrais primários mais frequentes. 

Embora a maioria seja benigna, sua localização no sistema nervoso central (SNC) pode causar grave morbidade ou mortalidade. Podem surgir em qualquer lugar da dura-máter, mais comumente intracranianos e em locais de dobra da meninge: foice do cérebro, tentório cerebelar e seios venosos.

Outros locais menos comuns incluem a bainha do nervo óptico e o plexo coroide.

Os sintomas são determinados pela localização e pelo curso do tempo durante o qual o tumor se desenvolve.  Muitos meningiomas são assintomáticos ou minimamente sintomáticos e são descobertos incidentalmente em um estudo de neuroimagem. As convulsões estão presentes no pré-operatório em, aproximadamente, 30% dos pacientes diagnosticados com meningioma intracraniano. O risco de convulsão é maior em associação com a localização (por exemplo, tumores parassagitais) e com edema peritumoral importante.

Déficits focais característicos são causados por tumores em locais específicos. Exemplos de tais lesões incluem:

  • Alterações visuais são comuns em meningiomas que envolve as vias ópticas. Por exemplo: Defeitos no campo visual, atrofia óptica em um olho e papiledema no outro (síndrome de Foster-Kennedy) podem ter como etiologia meningiomas parasselares ou subfrontais. A perda visual unilateral progressiva (confundida com neurite óptica), pode ser causada por meningiomas da bainha do nervo óptico. Paresia leve de movimentos extraoculares, associada a meningiomas do seio cavernoso;
  • Um meningioma de ângulo pontocerebelar pode produzir perda auditiva neurossensorial, os de goteira olfatória podem causar anosmia devido à compressão do trato olfatório e também levar à síndrome de Foster Kennedy;
  • Um meningioma parassagital crescendo na foice e comprimindo  áreas motoras pode levar à paresia bilateral dos membros inferiores na ausência de lesão na medula espinhal, os com comprometimento frontal podem resultar em alterações cognitivas com apatia, desatenção, desorientação entre outras;
  • Meningiomas do forame magno podem produzir déficit motor progressivo;
  • Tumores grandes na fossa craniana posterior podem causar hidrocefalia obstrutiva, e apresentarem papiledema e cefaleia matinal.

Os meningiomas têm uma aparência muito característica tanto na ressonância magnética (RM) quanto na tomografia computadorizada (TC). Na ressonância magnética, um meningioma típico é uma massa extra-axial de base dural que é isointensa ou hipointensa à substância cinzenta em T1 e isointensa ou hiperintensa em imagens ponderadas em T2. Geralmente, há realce forte e homogêneo do contraste após a administração do gadolínio. A maioria dos meningiomas mostra um espessamento dural marginal característico que afunila perifericamente (o sinal da “cauda”).

Na TC, o meningioma típico é uma massa extra-axial bem definida que desloca o cérebro normal. Eles são lisos no contorno, adjacentes às estruturas durais e, às vezes, calcificados ou multilobulados. A isodensidade com o cérebro circundante normal pode dificultar o diagnóstico em um exame não contrastado, mas a administração de contraste intravenoso resulta em realce uniformemente brilhante.

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Referências:

  • Hanft S, Canoll P, Bruce JN. A review of malignant meningiomas: diagnosis, characteristics, and treatment. J Neurooncol 2010; 99:433.
  • Marciscano AE, Stemmer-Rachamimov AO, Niemierko A, et al. Benign meningiomas (WHO Grade I) with atypical histological features: correlation of histopathological features with clinical outcomes. J Neurosurg 2016; 124:106.
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