Caso clínico: mulher com cansaço e falta de ar

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Mulher, 75 anos, acompanhada da filha, chega à consulta de rotina. Embora alegre e descontraída no início da consulta, conta, entristecida, que se sente incomodando a filha. Isso decorre da necessidade de a pedir que acompanhe sempre, já que, ultimamente, se cansa com facilidade e fica com falta de ar quando realiza suas atividades ou anda por médias ou longas distâncias (algo próximo a 250 m gera algum cansaço, ela informa). Também não consegue mais se levantar da cama com tanta rapidez pois fica tonta. Refere palpitações e dor anginosa.

Ela nega episódios de síncope, presença de edema em membros inferiores, ortopneia e dispneia paroxística noturna.

Durante o exame físico, mostra-se ansiosa.

Estava hipocorada +/4+, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica em ar ambiente.

A avaliação do aparelho cardiovascular revela ritmo cardíaco regular com desdobramento de B2; bulhas hipofonéticas; sopro 3+/6+, mesossistólico, em diamante, melhor auscultado em foco aórtico. Há irradiação para carótidas e pode ser auscultado também em linha axilar anterior.

Aparelho respiratório, exame abdominal e dos membros inferiores sem alterações.

Suspeitando de certa doença valvar e para auxílio à conduta, é solicitado um ecocardiograma.

Qual o diagnóstico?

O exame conclui: calcificação valvar aórtica, com estenose grave (área valvar aórtica < 1 cm²).

Foi estabelecido, portanto, o diagnóstico de estenose aórtica (EAo). Na EAo há redução da abertura dos folhetos da valva aórtica, sendo a calcificação aórtica a causa mais frequente. Outras possíveis etiologias são a reumática e quando há valva biscúspide congênita.

A doença tem evolução lenta e prevalência crescente, em razão do aumento da expectativa de vida. Estima-se prevalência de 3 a 5% na população acima dos 75 anos.

O paciente pode ser assintomático inicialmente e, quando sintomático, a tríade clássica de sintomas inclui: dispneia, dor anginosa e síncope.

Ao exame, em caso de EAo importante, pode ser notado pulso parvus et tardus, bem como o típico sopro em diamante, melhor audível nos focos aórtico e aórtico acessório, com irradiação para o pescoço e dissociação estetoacústica de Gallavardin. Desdobramento paradoxal de B2 e hipofonese de bulhas também são frequentes.

O diagnóstico é concluído com o ecocardiograma.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico – como no caso de nossa paciente – quando o paciente é sintomático ou não sintomático com fração de ejeção < 50%, teste ergométrico positivo ou marcadores de mau prognóstico.

Por teste ergométrico positivo, entende-se: (a) ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional, (b) hipotensão arterial durante esforço (queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica), (c) presença de sintomas em baixas cargas. Ressalta-se que o teste ergométrico só é indicado em pacientes assintomáticos e com fração de ejeção normal.

Quando não cirúrgico, seguimento individualizado.

As opções são tratamento transcateter e troca valvar cirúrgica, a depender da cuidadosa avaliação da expectativa de vida, grau de fragilidade e anatomia valvar aórtica.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

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Referências bibliográficas:

  • Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VALVOPATIAS: ABORDAGEM DAS LESÕES ANATOMICAMENTE IMPORTANTES. Volume 109, Nº 6, Supl. 2, Dezembro 2017. 10 -14pp.
  • Otto CM. Clinical Manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults. UpToDate. Acesso em 26 de fevereiro de 2020, às 00:37.
  • Gaasch WH. Indications for valve replacement in aortic stenosis in adults. UpToDate. Acesso em 02 de março de 2020, às 17:22.
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