Caso clínico: paciente 17 anos, cefaleia e fotofobia

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P.L.S.P., 17 anos, sexo feminino, estudante, residente e natural de Manaus – AM, sem comorbidades conhecidas, acompanhada da mãe. Procurou serviço de emergência do hospital local, com relato de cefaleia intensa, em região frontal, associada a fotofobia, iniciada há quatro dias, predominantemente no período diurno, evoluindo hoje com dificuldade de deambulação.

No momento, com quadro de paresia e parestesia em membros inferiores, dor em região cervical, febre alta, náuseas e vômitos. Quanto aos antecedentes recentes, a mãe refere que a paciente vem apresentando perda ponderal e quadro gripal há um mês, sem a realização de pesquisa de Covid-19. Realizou isolamento em domicílio por 14 dias, com uso de sintomáticos.

Cita também que a paciente costuma fazer dietas sem orientação nutricional por profissionais. Desconhece o histórico vacinal da paciente. Nega histórico de cirurgias ou doenças comuns da infância. Reside com os pais e uma irmã mais nova, em casa sem condições sanitárias adequadas. A paciente refere ter um namorado, com relações sexuais desprotegidas. Faz uso regular de contraceptivo oral desde os doze anos de idade, sem uso de outras medicações.

Ao exame físico, a paciente se encontra sonolenta, desorientada no tempo e espaço, febril (T. axilar 39,2 0C), anictérica, acianótica, hipocorada (2+/4+), desidratada. Sinais vitais: pressão arterial 100 x 50 mmHg, FC 102 bpm, FR 22 irpm, aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações dignas de nota, exceto por tosse seca notada durante exame. Abdome plano, timpânico, sem massas ou visceromegalias. Presença de rigidez de nuca, com sinal de Kernig positivo. A paciente foi diretamente encaminhada para a sala de emergência, com realização de exames laboratoriais, sorologias, pesquisa de SARS-CoV-2, exames radiológicos, hemoculturas e punção lombar.

Paciente de 17 anos, cefaleia intensa.

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