P.L.S.P., 17 anos, sexo feminino, estudante, residente e natural de Manaus – AM, sem comorbidades conhecidas, acompanhada da mãe. Procurou serviço de emergência do hospital local, com relato de cefaleia intensa, em região frontal, associada a fotofobia, iniciada há quatro dias, predominantemente no período diurno, evoluindo hoje com dificuldade de deambulação.
No momento, com quadro de paresia e parestesia em membros inferiores, dor em região cervical, febre alta, náuseas e vômitos. Quanto aos antecedentes recentes, a mãe refere que a paciente vem apresentando perda ponderal e quadro gripal há um mês, sem a realização de pesquisa de Covid-19. Realizou isolamento em domicílio por 14 dias, com uso de sintomáticos.
Cita também que a paciente costuma fazer dietas sem orientação nutricional por profissionais. Desconhece o histórico vacinal da paciente. Nega histórico de cirurgias ou doenças comuns da infância. Reside com os pais e uma irmã mais nova, em casa sem condições sanitárias adequadas. A paciente refere ter um namorado, com relações sexuais desprotegidas. Faz uso regular de contraceptivo oral desde os doze anos de idade, sem uso de outras medicações.
Ao exame físico, a paciente se encontra sonolenta, desorientada no tempo e espaço, febril (T. axilar 39,2 0C), anictérica, acianótica, hipocorada (2+/4+), desidratada. Sinais vitais: pressão arterial 100 x 50 mmHg, FC 102 bpm, FR 22 irpm, aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações dignas de nota, exceto por tosse seca notada durante exame. Abdome plano, timpânico, sem massas ou visceromegalias. Presença de rigidez de nuca, com sinal de Kernig positivo. A paciente foi diretamente encaminhada para a sala de emergência, com realização de exames laboratoriais, sorologias, pesquisa de SARS-CoV-2, exames radiológicos, hemoculturas e punção lombar.
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Pergunta 1 de 8
1. Pergunta
Questão 1 de 8
Qual a hipótese diagnóstica mais provável para o caso acima nesse momento inicial?
Correto
Resposta: Meningite por germes comuns
Mediante os dados da história da doença atual, quadro clínico e exame físico, devemos suspeitar de síndrome infecciosa com meningismo associado. Assim, não podemos descartar os diagnósticos de meningite causada por pneumococo, neisseria ou haemophilus. Outras hipóteses menos prováveis nesse momento, são tuberculose ou complicação de quadro de malária. Covid-19 raramente está associado a quadros de meningismo. A endocardite bacteriana pode cursar com quadro de abscessos cerebrais, AVC isquêmico ou hemorrágico.
Incorreto
Resposta: Meningite por germes comuns
Mediante os dados da história da doença atual, quadro clínico e exame físico, devemos suspeitar de síndrome infecciosa com meningismo associado. Assim, não podemos descartar os diagnósticos de meningite causada por pneumococo, neisseria ou haemophilus. Outras hipóteses menos prováveis nesse momento, são tuberculose ou complicação de quadro de malária. Covid-19 raramente está associado a quadros de meningismo. A endocardite bacteriana pode cursar com quadro de abscessos cerebrais, AVC isquêmico ou hemorrágico.
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Pergunta 2 de 8
2. Pergunta
Questão 2 de 8:
Dentre os testes para diagnóstico de Covid-19, qual apresenta a melhor acurácia e adequação ao quadro clínico nessa etapa da investigação diagnóstica?
Correto
Resposta: Teste rápido de detecção de antígeno de SARS-CoV-2, por imunocromatografia.
Dentre os testes diagnósticos para Covid-19 disponíveis e mediante a necessidade de avaliação de infecção vigente no momento da admissão, os melhores testes consistem em RT-PCR para SARS-CoV-2 e teste rápido para detecção de antígeno do SARS-CoV-2 por imunocromatografia. Ambos apresentam sensibilidade e especificidade acima de 90%. No entanto, o ensaio molecular dependente de PCR requer maior período de tempo para a obtenção do resultado. Mediante a urgência do quadro e alocação do paciente em setor de isolamento respiratório, pode-se utilizar a estratégia de iniciar a investigação com o teste rápido para a detecção de antígeno, e confirmação posterior do resultado com RT-PCR.
Incorreto
Resposta: Teste rápido de detecção de antígeno de SARS-CoV-2, por imunocromatografia.
Dentre os testes diagnósticos para Covid-19 disponíveis e mediante a necessidade de avaliação de infecção vigente no momento da admissão, os melhores testes consistem em RT-PCR para SARS-CoV-2 e teste rápido para detecção de antígeno do SARS-CoV-2 por imunocromatografia. Ambos apresentam sensibilidade e especificidade acima de 90%. No entanto, o ensaio molecular dependente de PCR requer maior período de tempo para a obtenção do resultado. Mediante a urgência do quadro e alocação do paciente em setor de isolamento respiratório, pode-se utilizar a estratégia de iniciar a investigação com o teste rápido para a detecção de antígeno, e confirmação posterior do resultado com RT-PCR.
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Pergunta 3 de 8
3. Pergunta
Questão 3 de 8:
Mediante o desconhecimento do histórico vacinal da doente, qual vacina administrada na infância poderia prevenir um dos diagnósticos diferenciais da paciente?
Correto
Resposta: Pentavalente
Dentre as vacinas citadas, as únicas que estimulam a imunidade contra patógenos comumente associados a meningite no cenário brasileiro são BCG e a pentavalente. A BCG protege contra as formas graves da tuberculose, como a tuberculose miliar e meníngea, porém somente em crianças. A pentavalente (Difteria, tétano, coqueluche, H. influenzae tipo b e hepatite B) apresenta indução da imunidade contra hemófilos do sorotipo b, o qual pode estar associado a epiglotite e meningite em crianças e adultos, especialmente em doentes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou HIV positivos. As outras vacinas citadas não protegem contra agentes etiológicos comuns de meningite.
Incorreto
Resposta: Pentavalente
Dentre as vacinas citadas, as únicas que estimulam a imunidade contra patógenos comumente associados a meningite no cenário brasileiro são BCG e a pentavalente. A BCG protege contra as formas graves da tuberculose, como a tuberculose miliar e meníngea, porém somente em crianças. A pentavalente (Difteria, tétano, coqueluche, H. influenzae tipo b e hepatite B) apresenta indução da imunidade contra hemófilos do sorotipo b, o qual pode estar associado a epiglotite e meningite em crianças e adultos, especialmente em doentes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou HIV positivos. As outras vacinas citadas não protegem contra agentes etiológicos comuns de meningite.
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Pergunta 4 de 8
4. Pergunta
Questão 4 de 8:
Qual sorologia é essencial nos pedidos de exames laboratoriais iniciais?
Correto
Resposta: HIV
Dentre os diagnósticos possíveis associados ao quadro atual, é imprescindível realizar a sorologia para o HIV. Apesar do possível contato com roedores, a hantavirose é extremamente incomum, predominando na apresentação sintomas relacionados a capilarite, não incluindo meningismo. Febre amarela e dengue raramente causam meningismo como manifestação neurológica isolada, além disso, não estão presentes outros comemorativos destas doenças. Dentre as sorologias citadas, a hepatite B seria a menos importante, por não estar relacionada com as manifestações clínicas apresentadas.
Incorreto
Resposta: HIV
Dentre os diagnósticos possíveis associados ao quadro atual, é imprescindível realizar a sorologia para o HIV. Apesar do possível contato com roedores, a hantavirose é extremamente incomum, predominando na apresentação sintomas relacionados a capilarite, não incluindo meningismo. Febre amarela e dengue raramente causam meningismo como manifestação neurológica isolada, além disso, não estão presentes outros comemorativos destas doenças. Dentre as sorologias citadas, a hepatite B seria a menos importante, por não estar relacionada com as manifestações clínicas apresentadas.
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Pergunta 5 de 8
5. Pergunta
Questão 5 de 8:
Em caso de suspeita de meningite bacteriana, pode-se investigar diretamente o agente etiológico através da punção lombar e exame laboratorial imunológico do tipo aglutinação pelo látex, cuja sensibilidade e especificidade são variáveis dependendo do fabricante. Os patógenos comumente avaliados nesse tipo de teste estão descritos abaixo, exceto:
Correto
Resposta: Mycobacterium tuberculosis
Os patógenos comumente associados à meningite bacteriana, e incluídos nos testes laboratoriais imunológicos do tipo aglutinação pelo látex, são Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. A investigação da espécie M. tuberculosis não está incluída nesse tipo de teste comercializado até o momento.
Incorreto
Resposta: Mycobacterium tuberculosis
Os patógenos comumente associados à meningite bacteriana, e incluídos nos testes laboratoriais imunológicos do tipo aglutinação pelo látex, são Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. A investigação da espécie M. tuberculosis não está incluída nesse tipo de teste comercializado até o momento.
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Pergunta 6 de 8
6. Pergunta
Questão 6 de 8
Punção lombar apresentava os seguintes achados: LCR xantocrômico; citologia global = 90 células/mm³; citologia diferencial = 65% linfócitos; glicose = 45 mg/dL; LDH 50 U/L; proteínas totais = 110 mg/dL; adenosina deaminase (ADA) 15 U/L. Bacterioscopia não identificou cocos ou bacilos pela coloração de Gram, teste de aglutinação em látex negativa. Esses resultados permitem descartar qual diagnóstico diferencial?
Correto
Resposta: Meningite bacteriana
Os resultados da punção lombar permitem excluir o diagnóstico de meningite bacteriana aguda. Deve-se continuar a investigação quanto aos outros diagnósticos citados.
Incorreto
Resposta: Meningite bacteriana
Os resultados da punção lombar permitem excluir o diagnóstico de meningite bacteriana aguda. Deve-se continuar a investigação quanto aos outros diagnósticos citados.
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Pergunta 7 de 8
7. Pergunta
Questão 7 de 8
Foi realizada também tomografia computadorizada de crânio com contraste. Na suspeita de meningite granulomatosa, qual achado radiológico não é comum nessa condição?
Correto
Resposta: Lesão anelar única hipercaptante, com efeito de massa
Dentre os achados radiológicos na meningite granulomatosa (geralmente tuberculose meníngea), espera-se a presença de tuberculomas com múltiplas lesões captantes de contraste, com presença de realce anelar pelo contraste, além de hidrocefalia, edema perilesional e meninges espessadas. Portanto, a lesão anelar única hipercaptante, com efeito de massa, possivelmente sugestiva de neurotoxoplasmose, é a menos sugestiva de meningite granulomatosa.
Incorreto
Resposta: Lesão anelar única hipercaptante, com efeito de massa
Dentre os achados radiológicos na meningite granulomatosa (geralmente tuberculose meníngea), espera-se a presença de tuberculomas com múltiplas lesões captantes de contraste, com presença de realce anelar pelo contraste, além de hidrocefalia, edema perilesional e meninges espessadas. Portanto, a lesão anelar única hipercaptante, com efeito de massa, possivelmente sugestiva de neurotoxoplasmose, é a menos sugestiva de meningite granulomatosa.
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Pergunta 8 de 8
8. Pergunta
Questão 8 de 8
Foram encontrados na tomografia os seguintes achados: hidrocefalia, captação meníngea do contraste, além de três lesões nodulares, de 2 a 6 mm de maior diâmetro, com captação de contraste em halo, em tálamo, mesencéfalo e na base da região frontal. Anti-HIV reagente. Após os resultados obtidos até o momento, deve ser iniciado tratamento empírico com a prescrição inicial contendo os seguintes medicamentos, exceto: (Peso corporal da paciente 45 kg – IMC 16)
Correto
Resposta: TARV
No quadro clínico apresentado, deve-se instituir tratamento empírico para neurotoxoplasmose e meningite tuberculosa, uma vez que esses diagnósticos não podem ser excluídos. A dexametasona deve ser utilizada nos casos de tuberculose meníngea. Também pode ser utilizada em casos selecionados de neurotoxoplasmose. Pacientes em uso de isoniazida com fatores de risco para neuropatia periférica, como desnutrição, devem receber piridoxina. Em pacientes com diagnóstico concomitante de tuberculose e HIV, a TARV deve ser postergada até o início da fase de manutenção no tratamento da tuberculose (8ª semana), pelo risco de síndrome de reconstituição imune.
Incorreto
Resposta: TARV
No quadro clínico apresentado, deve-se instituir tratamento empírico para neurotoxoplasmose e meningite tuberculosa, uma vez que esses diagnósticos não podem ser excluídos. A dexametasona deve ser utilizada nos casos de tuberculose meníngea. Também pode ser utilizada em casos selecionados de neurotoxoplasmose. Pacientes em uso de isoniazida com fatores de risco para neuropatia periférica, como desnutrição, devem receber piridoxina. Em pacientes com diagnóstico concomitante de tuberculose e HIV, a TARV deve ser postergada até o início da fase de manutenção no tratamento da tuberculose (8ª semana), pelo risco de síndrome de reconstituição imune.
- Caso clínico: paciente apresenta quadros de taquicardia associado à sudorese fria e lipotimia
- Caso clínico: paciente de 7 meses, crises-de-tosse
- Caso clínico: paciente de 52 anos, tem uma síncope nadando
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13 mar. 2024 
5 min. 
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