Caso Clínico: paciente admitida no pronto-socorro com tremor de início súbito - PEBMED

Caso Clínico: paciente admitida no pronto-socorro com tremor de início súbito

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Uma mulher de 41 anos é admitida no pronto-socorro com tremor de início súbito que começou no braço direito. Por um período de 30 minutos progrediu para seu braço esquerdo, tronco e pernas. Ela mantinha-se consciente todo o tempo e era capaz de andar. Apresentava um diagnóstico prévio de fibromialgia.

No pronto-socorro, ela foi tratada com diazepam por via intravenosa, e seus movimentos cessaram. Foi aconselhada então, a fazer acompanhamento com um médico neurologista.

Ela continuou a ter episódios de tremor diariamente envolvendo um braço, perna ou todo o corpo. Estes variavam em duração, de 5 minutos a 1 hora por vez e então cessavam.

No exame inicial do neurologista, ela relatou fraqueza ao resistir força contrarresistência nos quatro membros. Apresentava um tremor postural de alta frequência de ambas as mãos que mudou de flexão/extensão para pronação/supinação durante todo o exame. Quando o neurologista solicitou que executasse manobras em um membro não acometido, houve remissão espontânea do tremor, além disto, o mesmo era controlável, adotando a frequência dos movimentos voluntários do membro oposto. O restante de seu exame neurológico foi normal.

Caso clínico de paciente admitida em pronto-socorro com tremor de início súbito

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Qual o diagnóstico?

Este caso demonstra características de tremor funcional com tremor episódico de início súbito que rapidamente progredia para envolver o corpo inteiro da paciente. A distratibilidade e a sincronização, que são características que podem ser demonstradas no exame, assim como os sinais psicogênicos associados, são importantes para suspeita diagnóstica.

Os distúrbios funcionais do movimento estão entre as desordens mais desafiadores para tratar, pois muitas vezes são difíceis de diagnosticar. A apresentação é variável em termos de fenomenologia e curso, a fisiopatologia é pobremente compreendida, e não há consenso sobre a melhor abordagem terapêutica.

São síndromes clínicas definidas pela ocorrência de movimentos involuntários anormais que são incongruentes com uma causa neurológica conhecida e melhoram significativamente no exame neurológico com distração ou manobras não fisiológicas.

O tremor funcional é o tipo de movimento involuntário mais frequente, seguido pela distonia funcional.

O tremor associado a distúrbios neurológicos típicos é definido como um movimento rítmico e oscilatório de uma parte do corpo com uma frequência relativamente constante. O tremor funcional é tipicamente um tremor complexo de repouso, postural e ação. Qualquer parte do corpo pode estar envolvida, notavelmente, os dedos são frequentemente poupados, com grande parte do tremor do membro superior ocorrendo no punho.

Uma característica que sugere tremor funcional em vez de tremores orgânicos é o início abrupto com gravidade máxima imediata, frequentemente precipitado por trauma físico ou emocional. Um achado clássico, mas não universal, é a sincronização (ou seja, uma mudança da frequência do tremor para a velocidade do movimento rítmico contralateral) e a distratibilidade (remissão completa com manobras de distração, como tarefas de batidas repetitivas com uma mão ou pé oposto não envolvido).  Em alguns pacientes com tremor funcional, restringir o membro afetado pode precipitar o tremor em outras regiões do corpo não afetadas anteriormente.

Algumas características clínicas que estão associados aos distúrbios funcionais do movimento.

  • Início abrupto;
  • História de um evento precipitante;
  • Progressão rápida para a gravidade máxima dos sintomas e incapacidade;
  • Anormalidade de movimento que é incongruente com doença orgânica;
  • Inconsistência ao longo do tempo com amplitude, frequência ou distribuição variável do movimento;
  • Capacidade de desencadear ou aliviar o movimento com intervenção incomum ou não fisiológica;
  • Diminuição do movimento da parte do corpo afetada com distração;
  • Aumento do movimento da parte do corpo afetada durante a observação ou exame;
  • Sincronização de movimento (por exemplo, tremor) para a frequência de movimentos repetitivos;
  • Sinal de coativação dos músculos antagonistas;
  • Lentidão deliberada de movimento;
  • Associação com fraqueza falsa, perda sensorial e dor;
  • Incapacidade funcional desproporcional aos achados do exame;
  • Não responsividade a medicamentos para distúrbios orgânicos do movimento;

Nas últimas décadas, ocorreu uma maior consciência acerca desse transtorno. É importante que os neurologistas estejam familiarizados com a fenomenologia dos distúrbios psicogênicos do movimento para que um diagnóstico possa ser feito o mais precoce possível, para que uma terapêutica direcionada para este transtorno seja instituída visando amenizar o sofrimento e fornecer melhor qualidade de vida aos pacientes.

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Referências bibliográficas:

  • Thenganatt MA, Jankovic J. Psychogenic (Functional) Movement Disorders. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology.2019;25(4),1121–1140.
  • Fahn S, Olanow CW. Psychogenic movement disorders: they are what they are. Mov Disord. 2014 Jun;29(7):853-6. Epub 2014 May 5. doi10.1002/mds.25899

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