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Caso clínico: paciente apresenta cólica forte e não menstrua há 5 meses

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Paciente de 35 anos, G3P1cA2, sem comorbidades, comparece ao ambulatório de ginecologia referindo dor abdominal em cólica, de forte intensidade, de início há cinco dias, com piora importante há um dia. Nega febre, náuseas, vômitos, queixas urinárias ou alteração do hábito intestinal.

Última menstruação foi há cinco meses. Faz uso de contraceptivo oral combinado regularmente, com pausa entre as cartelas. Paciente foi submetida a conização há seis meses, devido a HSIL/NIC III, sem intercorrências. Última colpocitologia realizada há um mês, negativa para malignidade (apenas epitélio escamoso).

Foi solicitado exame, que detectou:

Bom estado geral, hidratação, hemodinamicamente estável, fáscies de dor. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações.  Abdome flácido, doloroso em quadrantes inferiores, sem sinais de irritação peritoneal. Exame especular: vagina trófica, conteúdo fisiológico. Colo aparentemente sem lesões. Difícil individualização do orifício externo. Toque: colo posterior, indolor. Útero AVF, palpável logo acima da sínfise púbica. Anexos impalpáveis.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

Em uma paciente no menacme, submetida a procedimento de colo, que deixa de menstruar e apresenta cólicas intensas, devemos sempre pensar em obstrução do canal cervical uterino. A dica nesse caso está na história e no exame físico: conização recente, uso de contraceptivo regular com pausas e difícil individualização do orifício externo do colo. Além disso, a presença de apenas epitélio escamoso na colpocitologia também sugere dificuldade na coleta de material endocervical. Das complicações comuns, a estenose cervical é nossa hipótese, com criptomenorreia, gerando hematométrio.

A estenose cervical é a obstrução completa ou parcial do canal cervical, e é uma das principais complicações tardias após a conização. Sua incidência varia de 3 a 25,9% e pode ter repercussões clínicas importantes.

Pacientes com essa complicação podem apresentar dismenorreia, amenorreia, infertilidade e complicações obstétricas como incompetência istmo-cervical e lesões de colo durante o parto. Além disso, pode-se ter dificuldades no seguimento cito-colposcópico após tratamento de lesões precursoras de câncer de colo de útero, pela impossibilidade de realizar colposcopia adequada e coleta de células endocervicais. Isso pode significar atraso no diagnóstico de lesões residuais ou de recorrência de doença.

O diagnóstico em geral é clínico, com impossibilidade de progressão da escova endocervical durante a coleta da citologia, ou ultrassonográfico, em pacientes com amenorreia secundária pós conização apresentando imagem ecográfica sugestiva de hematométrio.

O tratamento é feito com dilatação do colo do útero.

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