Caso clínico: paciente com diplopia sem sintomas neurológicos

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Paciente 34 anos queixa-se de visão dupla (diplopia), sintoma este com início na semana passada, quando foi assistir uma partida de tênis juvenil de sua filha.  Não referiu dor ocular, ptose ou outros sintomas neurológicos.

O exame neurológico confirmou uma oftalmoplegia internuclear direita. Como o paciente é adulto jovem com alterações no exame físico, a ressonância magnética de crânio era necessária para avaliar uma lesão desmielinizante envolvendo o fascículo longitudinal medial.

Pelo fato de o sintoma ter se manifestado tardiamente, a miastenia gravis ocular também foi considerada. Pacientes com miastenia gravis podem desenvolver alterações na motricidade ocular, que pode mimetizar uma lesão do fascículo longitudinal medial, conhecida como oftalmoplegia pseudointernuclear. No entanto, o mesmo não apresentava características predominante da miastenia, como: piora dos sintomas com fadiga e no final do dia.

A ressonância magnética de crânio revelou lesão envolvendo o fascículo longitudinal à direita, além de outras lesões características da esclerose múltipla (lesões em áreas específicas da substância branca, como as regiões periventricular e justacortical, corpo caloso, regiões infratentoriais – particularmente ponte e cerebelo).

Foi tratado com pulsoterapia e o distúrbio da motricidade ocular resolvido dentro de seis semanas.

A oftalmoplegia internuclear é uma anormalidade específica do olhar, caracterizada por movimentos oculares horizontais prejudicados, com fraca adução do olho afetado e nistagmo de abdução do olho contralateral. É uma das síndromes de tronco encefálico mais localizadas, resultante de uma lesão no fascículo longitudinal medial no tegmento dorsomedial do tronco encefálico da ponte ou do mesencéfalo.

Os pacientes podem se queixar de diplopia horizontal quando há uma fraqueza ou limitação significativa da adução no olhar lateral. O prejuízo na conjugação do movimento ocular durante o olhar horizontal resulta em uma interrupção na fusão binocular que pode levar a confusão visual, oscilopsia, diplopia, fadiga de leitura e perda de estereopsia (percepção de profundidade).

Mais de dois terços dos casos resultam de esclerose múltipla (EM) ou doença cerebrovascular. Os pacientes com EM são tipicamente jovens (menos de 45 anos), e a oftalmoplegia internuclear é geralmente bilateral. Pacientes com doença cerebrovascular raramente têm menos de 45 anos, apresentam fatores de risco vasculares prevalentes e são mais propensos a ter o acometimento unilateral. Infecções, tumores e trauma causam a maioria dos outros casos.

A oftalmoplegia internuclear pode ser confundido com uma paralisia parcial do terceiro nervo, outros distúrbios do olhar supranuclear ou doença neuromuscular periférica, especialmente miastenia gravis ocular. No entanto, um exame neurológico cuidadoso geralmente pode distinguir entre essas entidades.

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Referência bibliográfica:

  • Christopher C. Glisson. Approach to Diplopia. CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019; 25(5, NEURO-OPHTHALMOLOGY): 1362–1375.
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