Paciente do sexo feminino, de 50 anos, branca, comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal, iniciada há 4 dias em região periumbilical, de limites imprecisos, acompanhada por febre baixa. Qual o diagnóstico mais provável? Como manejar? Acompanhe no nosso caso clínico!
Caso clínico
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Perguntas:
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Paciente do sexo feminino, de 50 anos, branca, comparece ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal, iniciada há 4 dias em região periumbilical, de limites imprecisos, acompanhada por febre baixa. Qual o diagnóstico mais provável? Como manejar? Acompanhe no nosso caso clínico!
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Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Uma paciente do sexo feminino, de 50 anos, branca, comparece ao pronto socorro com quadro de dor abdominal. A dor iniciou há 4 dias em região periumbilical, de limites imprecisos, acompanhada por febre baixa (37,5/37,8oC). Há 2 dias, a dor migrou para o quadrante inferior direito, de intensidade 9/10, bem localizada, acompanhada por febre > 38oC, anorexia e náuseas.
H Patológica Prévia: HAS há 6 anos, em uso de Hidroclorotiazida e Losartana. H Familiar: Pai Hipertenso. Mãe Diabética. H Fisiológica: nada relevante. Ainda na menacme. H Social: nega tabagismo ou etilismo.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais: PA: 98 x 65 mmHg FC: 124 bpm FR: 25 irpm Tax: 39,0ºC Somatoscopia: Lúcida, hipocorada (1+/4+), desidratada (2+/4+), anictérica, acianótica, levemente taquipneica em ar ambiente, perfusão capilar periférica de 3s. Cabeça e pescoço: Fácies de dor. Ausência de linfonodos ou massas palpáveis. Tireóide palpável, de tamanho e contornos regulares. Sem alteração em carótidas e jugulares. Tórax:
AP: MVUA, sem ruídos adventícios.
ACV: Ictus não palpável. RCR, BNF, sem sopros ou extrassístoles. Abdome: Distendido, peristalse reduzida, doloroso à palpação superficial e profunda no quadrante inferior direito. Descompressão dolorosa no quadrante inferior direito. Ausência de massas, retrações ou abaulamentos. Sem mais alterações. Membros: Sem alterações.
A hipótese diagnóstica mais provável é:
Correto
A resposta correta é apendicite aguda. Nesses casos, a dor inicia com padrão visceral na região periumbilical e, posteriormente, migra, já com padrão somático, para a fossa ilíaca direita. Frequentemente é acompanhada por anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa. No exame físico há sinais de irritação peritoneal, caracterizado classicamente como dor à descompressão súbita na palpação abdominal.
As outras alternativas são incorretas porque:
Pancreatite Aguda
Na Pancreatite Aguda, a dor ocorre em andar superior de abdome, associada a náusea e vômitos; pode ser também caracterizada como em barra, e com irradiação para dorso. A doença é associada a alcoolismo, litíase biliar, hipertrigliceridemia, após CPRE e uso de certos medicamentos.
Gastroenterite
A gastroenterite é uma infecção na qual o principal sintoma é diarreia. Pode ocorrer ainda náuseas, vômitos e dor abdominal. Esta dor abdominal costuma ser com padrão em cólica e difusa, não localizada. No exame físico é comum o aumento da peristalse e não há descompressão dolorosa.
Salpingite
É um importante diagnóstico diferencial em mulheres de idade fértil. A salpingite cursa com dor localizada em baixo ventre ou em região lombossacra, e a pista costuma vir dos sintomas genitais, como corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disúria, além de febre, náuseas e vômitos. Ao exame pode haver descompressão dolorosa no baixo ventre e dor à palpação do colo uterino e dos anexos. Uma técnica comum é a palpação bimanual abdômen-vaginal, podendo haver dor à mobilização do colo uterino.
Pielonefrite
Na infecção urinária, os sintomas clássicos são: disúria, polaciúria, dor suprapúbica e urgência miccional, se ITU baixa (cistite), e febre alta com calafrios e dor lombar em caso de ITU alta (pielonefrite). Pode ocorrer ainda alterações no odor ou aspecto da urina. Na pielonefrite há punhopercussão lombar positiva (sinal de Giordano), mas não é comum encontrar descompressão dolorosa ao exame físico.
Incorreto
A resposta correta é apendicite aguda. Nesses casos, a dor inicia com padrão visceral na região periumbilical e, posteriormente, migra, já com padrão somático, para a fossa ilíaca direita. Frequentemente é acompanhada por anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa. No exame físico há sinais de irritação peritoneal, caracterizado classicamente como dor à descompressão súbita na palpação abdominal.
As outras alternativas são incorretas porque:
Pancreatite Aguda
Na Pancreatite Aguda, a dor ocorre em andar superior de abdome, associada a náusea e vômitos; pode ser também caracterizada como em barra, e com irradiação para dorso. A doença é associada a alcoolismo, litíase biliar, hipertrigliceridemia, após CPRE e uso de certos medicamentos.
Gastroenterite
A gastroenterite é uma infecção na qual o principal sintoma é diarreia. Pode ocorrer ainda náuseas, vômitos e dor abdominal. Esta dor abdominal costuma ser com padrão em cólica e difusa, não localizada. No exame físico é comum o aumento da peristalse e não há descompressão dolorosa.
Salpingite
É um importante diagnóstico diferencial em mulheres de idade fértil. A salpingite cursa com dor localizada em baixo ventre ou em região lombossacra, e a pista costuma vir dos sintomas genitais, como corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disúria, além de febre, náuseas e vômitos. Ao exame pode haver descompressão dolorosa no baixo ventre e dor à palpação do colo uterino e dos anexos. Uma técnica comum é a palpação bimanual abdômen-vaginal, podendo haver dor à mobilização do colo uterino.
Pielonefrite
Na infecção urinária, os sintomas clássicos são: disúria, polaciúria, dor suprapúbica e urgência miccional, se ITU baixa (cistite), e febre alta com calafrios e dor lombar em caso de ITU alta (pielonefrite). Pode ocorrer ainda alterações no odor ou aspecto da urina. Na pielonefrite há punhopercussão lombar positiva (sinal de Giordano), mas não é comum encontrar descompressão dolorosa ao exame físico.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Foram realizados os seguintes exames na emergência:
Referência
Resultado
Hemograma
12 a 16.0 g/dL
12,1
Hemoglobina
36 a 48%
36,3
Hematócrito
150.000 a 450.000/mm3
210.000
Plaquetas
4.000 a 11.000
25.100
Leucócitos
1 a 7%
11%
Bastões
Referência
Resultado
Bioquímica
Até 0,1 mg/dL
18,5
PCR
17 a 49 mg/dL
50
Uréia
0,70 a 1,30 mg/dL
1,3
Creatinina
28 a 100 UI/L
91
Amilase
Até 60 UI/L
49
Lipase
Referência
Resultado
Hepatograma
Até 40 U/L
37
TGO
Até 41 U/L
32
TGP
15 a 85 U/L
64
GGT
40 a 129 U/L
92
FA
Até 1,2 mg/dL
0,8
Bb total
3,5 a 5,0 g/dL
3,9
Albumina
Qual o exame de imagem mais indicado?
Correto
A TC é o exame de maior confiabilidade no diagnóstico de apendicite aguda, pois possui alta especificidade e sensibilidade. Os achados habituais são: distensão do apêndice, espessamento de suas paredes, borramento de gordura pericecoapendicular, além de ser capaz de mostrar presença de coleção intra-abdominal e abscessos, quando existentes. É o exame de escolha quando há suspeita de abdome agudo, caracterizado, no caso, pela descompressão dolorosa.
As outras alternativas são incorretas porque:
EAS
O EAS é um exame importante para afastar cistite/pielonefrite, porém nesse cenário seria um exame secundário, não sendo o mais indicado.
Radiografia
O Raio-X simples não consegue confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, sendo mais útil em outras causas de abdome agudo, como obstrução intestinal ou perfuração de víscera oca.
US
A USG “tem seu valor” por permitir a visualização do apêndice inflamado, ser de baixo custo e não necessitar de contraste ou radiação. Contudo, é um exame operador-dependente e pode ser dificultado pelo acúmulo de gases intestinais. É a escolha em gestantes, por não usar radiação.
RM
A RM permite a confirmação do diagnóstico de apendicite aguda, porém é um exame demorado, menor disponibilizado e menor custo.
Incorreto
A TC é o exame de maior confiabilidade no diagnóstico de apendicite aguda, pois possui alta especificidade e sensibilidade. Os achados habituais são: distensão do apêndice, espessamento de suas paredes, borramento de gordura pericecoapendicular, além de ser capaz de mostrar presença de coleção intra-abdominal e abscessos, quando existentes. É o exame de escolha quando há suspeita de abdome agudo, caracterizado, no caso, pela descompressão dolorosa.
As outras alternativas são incorretas porque:
EAS
O EAS é um exame importante para afastar cistite/pielonefrite, porém nesse cenário seria um exame secundário, não sendo o mais indicado.
Radiografia
O Raio-X simples não consegue confirmar o diagnóstico de apendicite aguda, sendo mais útil em outras causas de abdome agudo, como obstrução intestinal ou perfuração de víscera oca.
US
A USG “tem seu valor” por permitir a visualização do apêndice inflamado, ser de baixo custo e não necessitar de contraste ou radiação. Contudo, é um exame operador-dependente e pode ser dificultado pelo acúmulo de gases intestinais. É a escolha em gestantes, por não usar radiação.
RM
A RM permite a confirmação do diagnóstico de apendicite aguda, porém é um exame demorado, menor disponibilizado e menor custo.
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
Qual melhor esquema antibiótico?
Correto
As duas últimas opções são incorretas pois não há necessidade de cobrir germes hospitalares. Nas infecções intra-abdominais é importante garantir cobertura para enterococo, anaeróbios intestinais (Clostridium e bacterioides) e bastonetes gram-negativos entéricos. Amoxicilina/Clavulanato não tem uma cobertura muito completa para os gram-negativos entéricos (shigella, Salmonella, Klebsiella, E. coli, etc).
A Clindamicina oferece boa cobertura para anaeróbios de boca mas não para os anaeróbios intestinais, para os quais o Metronidazol é a principal opção. Na opção correta, o Ceftriaxone poderia ser substituído por Cefotaxima, Ciprofloxacino, ou Gentamicina, pois são todas opções para gram-negativos entéricos.
CASO COMPLETO
A apendicite, inflamação do apêndice vermiforme, é uma das causas mais comuns de abdome agudo e uma das indicações mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. É mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida, com predileção discreta pelo sexo masculino. Ocorre devido a obstrução do apêndice vermiforme por fecalitos ou apendicolitos, hiperplasia de folículos linfóides, neoplasias, parasitos ou outros corpos estranhos, com consequente distensão, proliferação bacteriana e inflamações. As principais complicações da apendicite são o abscesso e a perfuração.
Manifestações clínicas
Os sintomas clássicos de apendicite incluem dor abdominal em quadrante inferior direito, anorexia, febre, náusea e êmese. A dor abdominal é, inicialmente, periumbilical, com subsequente migração para o quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório progride. Pode também haver apresentações com sintomas atípicos ou não específicos, como indigestão, flatulência, irregularidade intestinal e mal-estar generalizado; e nem todos os pacientes terão dor abdominal migratória. Da mesma forma, um apêndice de localização atípica pode provocar dor em outras regiões abdominais, como flanco direito e hipogástrio, tornando o diagnóstico mais difícil.
Complicações
Nas primeiras 24h da apendicite, há progressão do processo inflamatório com formação de áreas de necrose. Sem o tratamento adequado, a necrose progride e há perfuração do apêndice. Nesse momento há duas opções:
– Perfuração pequena e/ou tamponamento pelo omento → formação abscesso
– Perfuração grande e/ou sem tamponamento pelo omento → peritonite difusa
Um estudo mostrou que 20% dos pacientes desenvolveram perfuração em menos de 24h desde o início dos sintomas; e 65% dos pacientes com apêndice perfurado tiveram sintomas por tempo maior que 48h. O diagnóstico de perfuração de apêndice deve ser considerado em pacientes com abdômen em tábua, sinais de resposta inflamatória sistêmica grave, temperatura axilar > 39,4ºC e/ou leucócitos > 15000 céls/microL.
Tratamento
Apesar de algumas controvérsias atuais, o tratamento clássico na apendicite é a cirurgia, seja ela aberta ou laparoscópica. Pacientes tratados com apendicectomia laparoscópica apresentaram menor taxa de infecções da ferida operatória, dor e um menor tempo de internação hospitalar. Em compensação, por vídeo houve maior risco de readmissão, formação de abscesso intra-abdominal e maiores gastos hospitalares. Na presença de abscesso, a drenagem é mandatória, mesmo que percutânea. No caso de perfuração grande, a cirurgia é obrigatória.
As duas últimas opções são incorretas pois não há necessidade de cobrir germes hospitalares. Nas infecções intra-abdominais é importante garantir cobertura para enterococo, anaeróbios intestinais (Clostridium e bacterioides) e bastonetes gram-negativos entéricos. Amoxicilina/Clavulanato não tem uma cobertura muito completa para os gram-negativos entéricos (shigella, Salmonella, Klebsiella, E. coli, etc).
A Clindamicina oferece boa cobertura para anaeróbios de boca mas não para os anaeróbios intestinais, para os quais o Metronidazol é a principal opção. Na opção correta, o Ceftriaxone poderia ser substituído por Cefotaxima, Ciprofloxacino, ou Gentamicina, pois são todas opções para gram-negativos entéricos.
CASO COMPLETO
A apendicite, inflamação do apêndice vermiforme, é uma das causas mais comuns de abdome agudo e uma das indicações mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. É mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida, com predileção discreta pelo sexo masculino. Ocorre devido a obstrução do apêndice vermiforme por fecalitos ou apendicolitos, hiperplasia de folículos linfóides, neoplasias, parasitos ou outros corpos estranhos, com consequente distensão, proliferação bacteriana e inflamações. As principais complicações da apendicite são o abscesso e a perfuração.
Manifestações clínicas
Os sintomas clássicos de apendicite incluem dor abdominal em quadrante inferior direito, anorexia, febre, náusea e êmese. A dor abdominal é, inicialmente, periumbilical, com subsequente migração para o quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório progride. Pode também haver apresentações com sintomas atípicos ou não específicos, como indigestão, flatulência, irregularidade intestinal e mal-estar generalizado; e nem todos os pacientes terão dor abdominal migratória. Da mesma forma, um apêndice de localização atípica pode provocar dor em outras regiões abdominais, como flanco direito e hipogástrio, tornando o diagnóstico mais difícil.
Complicações
Nas primeiras 24h da apendicite, há progressão do processo inflamatório com formação de áreas de necrose. Sem o tratamento adequado, a necrose progride e há perfuração do apêndice. Nesse momento há duas opções:
– Perfuração pequena e/ou tamponamento pelo omento → formação abscesso
– Perfuração grande e/ou sem tamponamento pelo omento → peritonite difusa
Um estudo mostrou que 20% dos pacientes desenvolveram perfuração em menos de 24h desde o início dos sintomas; e 65% dos pacientes com apêndice perfurado tiveram sintomas por tempo maior que 48h. O diagnóstico de perfuração de apêndice deve ser considerado em pacientes com abdômen em tábua, sinais de resposta inflamatória sistêmica grave, temperatura axilar > 39,4ºC e/ou leucócitos > 15000 céls/microL.
Tratamento
Apesar de algumas controvérsias atuais, o tratamento clássico na apendicite é a cirurgia, seja ela aberta ou laparoscópica. Pacientes tratados com apendicectomia laparoscópica apresentaram menor taxa de infecções da ferida operatória, dor e um menor tempo de internação hospitalar. Em compensação, por vídeo houve maior risco de readmissão, formação de abscesso intra-abdominal e maiores gastos hospitalares. Na presença de abscesso, a drenagem é mandatória, mesmo que percutânea. No caso de perfuração grande, a cirurgia é obrigatória.
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Editor-chefe médico da PEBMED ⦁ Pós-doutorado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Coordenador da Cardiologia do Niterói D’Or ⦁ Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF)
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27 jul. 2023 
3 min. 
