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Caso clínico: paciente com tinnitus e vertigem por 2 anos

Colunistas, Emergências, Neurologia
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MSF, 48 anos, sexo feminino, natural do Rio de Janeiro, do lar. Há dois anos iniciou quadro de tinnitus á esquerda e vertigem, de leve intensidade, que ocorria numa frequência de duas a três vezes por semana. Na época procurou clínico geral, que a diagnosticou com labirintite e prescreveu flunarizina e betaistina, com melhora parcial da vertigem.

Continuou usando as medicações desde então e o quadro não se alterou por mais de um ano. Entretanto, os sintomas retornaram após vinte meses dos primeiros episódios vertiginosos, com maior intensidade e vinha acompanhado de náuseas e eventualmente de vômitos.

Durante as duas primeiras semanas começou a apresentar de forma progressiva fraqueza ascendente dos membros, alteração do humor (depressão), da consciência (confusão mental) e da cognição (esquecimentos para fatos recentes, desorientação no tempo e espaço), e necessidade de ajuda de para realizar suas atividades diárias. Apresentava desequilíbrio importante, com vários relatos de queda da própria altura, além de dificuldade para escutar pelo ouvido esquerdo e assimetria nas expressões faciais do mesmo lado.

Veja também: Caso clínico: homem com alteração no dreno após transplante hepático

Após a recidiva a paciente deambulava apenas com auxílio bilateral e ficava a maior parte do tempo restrita ao leito e à cadeira de rodas, além de perda ponderal importante (13 kg no período), disartria e disfagia. Nesta época, a paciente estava completamente dependente da família para realizar higiene pessoal e outras atividades.

Foi levada à emergência médica em várias ocasiões, onde recebia diagnóstico de síndrome conversiva e era tratada sintomaticamente. No último destes atendimentos foi encaminhada à psiquiatria, que iniciou tratamento com haloperidol e solicitou avaliação da neurologia.

Ao exame se encontrava com estado geral ruim, emagrecida, anêmica, fala escandida, desorientada no tempo e espaço e sem obedecer a comandos. O exame neurológico da paciente evidenciou tetraparesia espástica e hiperrreflexia assimétrica pior à esquerda, resposta cutâneo-plantar em extensão à esquerda e indiferente à direita, dismetria e disdiadococinesia em membro superior esquerdo, lentificação de movimentos oculares persecutórios e sacádicos, nistagmo horizontal alternante e paralisia facial periférica à esquerda.

Tomografia computadorizada do crânio evidenciou processo expansivo volumoso em fossa posterior à esquerda com alargamento do meato acústico interno ipsilateral e grande hidrocefalia não comunicante (Figura 1, A e B).

. Exames de imagem da paciente. (A) e (B) TC de Crânio demonstrando lesão em fossa posterior à esquerda com alargamento de meato acústico interno e hidrocefalia não comunicante. (C) e (D) Corte coronal e axial ponderado em FLAIR mostrando lesão hiperintensa de aspecto extra-axial que causa efeito de massa em hemisfério cerebelar esquerdo e que preenche o meato acústico interno. (E) e (F) Cortes sagitais ponderados em T1 sem e com contraste que mostram captação homogênea do gadolíneo exceto em região central, provavelmente por necrose.

A avaliação foi complementada por ressonância magnética nuclear que não somente confirmou os achados anteriores, mas também mostrou que a lesão captava homogeneamente o gadolíneo.

A paciente foi internada e submetida à derivação ventrículo-peritoneal e apresentou melhora importante do estado mental após 24 horas do procedimento, com menor desorientação temporal e espacial, reconhecendo os familiares e interagindo com a equipe médica.

Após quatro semanas da derivação, foi submetida a novo procedimento cirúrgico, desta vez para esvaziamento parcial do tumor, com material encaminhado para avaliação histopatológica que confirmou a suspeita de se tratar de um schwannoma do VIII nervo craniano esquerdo. Entretanto a paciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e permaneceu internada em unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica por três meses, com nova imagem não demonstrando sinais de herniação cerebral ou sangramento.

Durante este período teve múltiplas intercorrências (pneumotórax relacionado à ventilação mecânica, extenso enfisema subcutâneo pós-traqueostomia, infecção urinária) até evoluir a óbito devido à choque séptico.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Henrique Soares Dutra Oliveira , Philippe Joaquim Oliveira Menezes Macêdo , Felipe Nobrega , Camilo Abbud Sarquis Aiex , Nathalie Canedo , Luiz Felipe Rocha Vasconcellos. SCHWANOMA GIGANTE DO VIII NERVO CRANIANO DE EVOLUÇÃO SUBAGUDA: RELATO DE CASO. Rev Bras Neurol. 52(3):29-33, 2016

One comment

  1. Avatar
    luiz carlos marotta jr

    excelente matéria e estudo de caso profícuo

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