Caso clínico: paciente de 52 anos, tem uma síncope nadando

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Paciente masculino, 52 anos, procura setor de emergência após síncope enquanto estava nadando na piscina de seu condomínio. O paciente foi resgatado pelo salva vidas e levado ao hospital já com recuperação do nível de consciência. 

Foi prontamente questionado acerca de fatores envolvidos com síncope de alto risco. Relata história de dor torácica, tipicamente anginosa aos esforços, sem investigação prévia.  Informa também que seu pai faleceu subitamente, aos 40 anos de idade, com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Nega tabagismo, comorbidades, uso de medicamentos ou drogas ilícitas.

No exame físico, o paciente apresentava pressão arterial 152 x 90 mmHg e frequência cardíaca de 82 batimentos por minuto, em ritmo regular. A ausculta cardíaca apresentava  sopro sistólico, duas cruzes, em foco aórtico acessório, acentuado a manobra de Valsalva. 

Foi submetido a eletrocardiograma, que mostrou alteração difusa da repolarização ventricular, associado a ondas “Q” patológicas nas derivações ínfero-laterais. Realizada dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica, sem alterações. 

Foi solicitado ecocardiograma, que demonstrou hipertrofia ventricular concêntrica, sem déficit segmentar. Prosseguida investigação com coronariografia, que descartou lesões coronarianas significativas.

Diante da principal suspeita, o médico assistente solicitou uma ressonância magnética miocárdica, com os seguintes achados (vide vídeo abaixo): 

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    Diante dos achados de imagem e do caso clínico, qual o diagnóstico mais provável?

    Correto

    Resposta: Estenose aórtica subvalvar por obstrução do trato de saída do VE 

    O paciente em questão é portador de cardiomiopatia hipertrófica. Repare na RM a espessura aumentada do septo interventricular e da parede posterior. Além disso, é possível ver a redução do fluxo sanguíneo, através da via de saída do VE durante a sístole. Outro detalhe importante na imagem, é o movimento anterior sistólico da valva mitral. A válvula mitral pode se aproximar do septo interventricular, agravando a obstrução da via de saída do VE. 

    É possível que o pai do paciente tenha falecido em decorrência de complicações de cardiomiopatia hipertrófica, uma vez que a doença apresenta caráter genético. 

    Os sintomas decorrentes dessa condição variam: desde dor torácica ou dispnéia agravadas aos esforços, palpitações, síncope, até morte súbita. Eles decorrem, em grande parte, da queda transitória do débito cardíaco, ocasionando isquemia microvascular miocárdica, que pode culminar em arritmias malignas. A coronariografia destes pacientes em geral não demonstra lesões obstrutivas graves. 

    O paciente deverá passar por estratificação de risco, para avaliar indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI), uma estratégia para prevenção de morte súbita nessa população. 

    Para mais detalhes sobre a doença e seu tratamento acesse o Whitebook.

    Referência bibliográfica:

    Cardiomiopatia Hipertrofica. Medicina Interna. Whitebook Clinical Decision. Disponível para assinantes em <https://whitebook.app.link/e/TEe2J5RiZ7>

    Incorreto

    Resposta: Estenose aórtica subvalvar por obstrução do trato de saída do VE 

    O paciente em questão é portador de cardiomiopatia hipertrófica. Repare na RM a espessura aumentada do septo interventricular e da parede posterior. Além disso, é possível ver a redução do fluxo sanguíneo, através da via de saída do VE durante a sístole. Outro detalhe importante na imagem, é o movimento anterior sistólico da valva mitral. A válvula mitral pode se aproximar do septo interventricular, agravando a obstrução da via de saída do VE. 

    É possível que o pai do paciente tenha falecido em decorrência de complicações de cardiomiopatia hipertrófica, uma vez que a doença apresenta caráter genético. 

    Os sintomas decorrentes dessa condição variam: desde dor torácica ou dispnéia agravadas aos esforços, palpitações, síncope, até morte súbita. Eles decorrem, em grande parte, da queda transitória do débito cardíaco, ocasionando isquemia microvascular miocárdica, que pode culminar em arritmias malignas. A coronariografia destes pacientes em geral não demonstra lesões obstrutivas graves. 

    O paciente deverá passar por estratificação de risco, para avaliar indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI), uma estratégia para prevenção de morte súbita nessa população. 

    Para mais detalhes sobre a doença e seu tratamento acesse o Whitebook.

    Referência bibliográfica:

    Cardiomiopatia Hipertrofica. Medicina Interna. Whitebook Clinical Decision. Disponível para assinantes em <https://whitebook.app.link/e/TEe2J5RiZ7>

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