Caso Clínico: paciente em coma sem evidência de trauma. Qual o diagnóstico?

O caso clínico de hoje é de uma paciente de 46 anos, feminina, admitida na unidade de emergência em coma. Não há evidência de trauma. Qual o diagnóstico?

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Paciente 46 anos, feminina, admitida na unidade de emergência em coma (Escala de Glasgow: Resposta ocular: 1, Resposta motora: 1 e Resposta verbal: 1), sem evidência de trauma. Trazida por vizinhos.

  • Exame Neurológico: Glasgow 3, pupilas isofotoreagentes, dilatadas, boca e olhos secos, ausência de resposta motora.
  • Hemodinâmica: PA: 110×60 mmHg, FC: 160bpm. RCR – sinusal.
  • Avaliação respiratória: Bradipneica em ar ambiente, FR: 10, Sat: 94%.
  • Gastrometabólico: Abdômen globoso em região suprapúbica, sendo retirado 900 ml após passagem de cateter vesical.

Após conversa com familiares, foi colhido uma história patológica pregressa de doença coronariana, Diabetes tipo 2 e depressão, em uso de AAS, Metformina,  Amitriptilina e Venlafaxina. 

  • Submetida à intubação orotraqueal para proteção de via aérea.
  • Tomografia de crânio normal / Eletroencefalograma sem evidências de crise.
  • Laboratório: Glicemia normal e acidose metabólica.
  • ECG: QRS alargado e prolongamento QT.

Rebaixamento do nível de consciência é uma síndrome de apresentação clínica comum nas emergências. O coma é caracterizado pela ausência de excitação (vigília) e de consciência de si e do ambiente.

São diversas as possíveis etiologias do coma, há causas neurológicas e tóxico-metabólicas que precisam ser excluídas, dependendo de cada contexto.

É fundamental história e exame físico sumário, com ênfase nos achados neurológicos além de exames laboratoriais (Hemograma; função renal; coagulograma; função hepática; gasometria arterial; considerar testes de função adrenal), rastreio de infecção: (EAS + urinocultura; hemocultura; radiografia de tórax e análise do líquor); rastreio de disfunções do SNC: (TC de crânio – excluir edema cerebral, sinais de hipertensão intracraniana com compressão de estruturas, abcessos cerebrais, isquemia, hemorragias e tumores.).

Se TC normal ou que não justifique o estado de consciência do paciente, considerar ressonância magnética (AVE isquêmico, hemorragias, trombose de seio venoso, tumores, processos inflamatórios, abcessos e lesão axonal difusa). Para causas inexplicadas, eletroencefalograma (descartar estado do mal epiléptico não convulsivo).

Na avaliação neurológica dos pacientes com rebaixamento do nível de consciência é fundamental:

  • Escala de coma de Glasgow ou escala FOUR;
  • Pupila e fundo de olho;
  • Padrão respiratório;
  • Motricidade ocular extrínseca;
  • Padrão de resposta motora.

A abordagem terapêutica deve ser individualizada para cada etiologia. No entanto, algumas observações podem ser feitas:

  • Conduta inicial: Suporte avançado de vida + glicemia capilar + oxigênio + acesso venoso calibroso + monitorização cardíaca e oximetria;
  • Glasgow ≤ 8: não retardar a intubação endotraqueal, para proteção das vias aéreas;
  • Se histórico de crise convulsiva: Hidantalização do paciente;
  • Se sinais de Hipertensão intracraniana: considerar manitol ou solução salina hipertônica;
  • Se houver suspeita de intoxicação exógena: Lavagem gástrica com carvão ativado.

Qual o diagnóstico?

Nosso caso, trata-se de uma intoxicação por antidepressivo tricíclico (ADT), a abordagem inicial foi lavagem gástrica, seguida de carvão ativado e suporte. O principal efeito dos ADT consiste em bloquear a captação principalmente de noradrenalina e serotonina pelas terminações nervosas.

Atuam também em outros receptores como os muscarínicos da acetilcolina, receptores de histamina e serotonina. Por essa razão, possuem diversos efeitos indesejados como xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária, depressão respiratória, taquicardia sinusal, midríase, visão turva, agitação e convulsões decorrentes do bloqueio muscarínico, anticolinérgico. 

Existe também um efeito relacionado à ação sobre canais de sódio da fibra miocárdica, responsável por alterações eletrocardiográficas como prolongamento do QRS, e dos intervalos QT e PR, quando em doses tóxicas. 

Esse tipo de droga aparece frequentemente nas tentativas de suicídio, mesmo porque é muito utilizada por pacientes que apresentam um risco aumentado para o mesmo.

Confira mais casos:

 

Referências:

  • O’Phelan K.H, Miller C.M. Emergency Neurological Life Support Third Editions Updates in the Approach to early Management of a Neurological Emergency. Neurocritical Care Society, 2017.

 

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.

Especialidades