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Caso Clínico: paciente em coma sem evidência de trauma. Qual o diagnóstico?

Caso Clínico, Emergências
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Tempo de leitura: 3 minutos.

Paciente 46 anos, feminina, admitida na unidade de emergência em coma (Escala de Glasgow: Resposta ocular: 1, Resposta motora: 1 e Resposta verbal: 1), sem evidência de trauma. Trazida por vizinhos.

  • Exame Neurológico: Glasgow 3, pupilas isofotoreagentes, dilatadas, boca e olhos secos, ausência de resposta motora.
  • Hemodinâmica: PA: 110×60 mmHg, FC: 160bpm. RCR – sinusal.
  • Avaliação respiratória: Bradipneica em ar ambiente, FR: 10, Sat: 94%.
  • Gastrometabólico: Abdômen globoso em região suprapúbica, sendo retirado 900 ml após passagem de cateter vesical.

Após conversa com familiares, foi colhido uma história patológica pregressa de doença coronariana, Diabetes tipo 2 e depressão, em uso de AAS, Metformina,  Amitriptilina e Venlafaxina. 

  • Submetida à intubação orotraqueal para proteção de via aérea.
  • Tomografia de crânio normal / Eletroencefalograma sem evidências de crise.
  • Laboratório: Glicemia normal e acidose metabólica.
  • ECG: QRS alargado e prolongamento QT.

Rebaixamento do nível de consciência é uma síndrome de apresentação clínica comum nas emergências. O coma é caracterizado pela ausência de excitação (vigília) e de consciência de si e do ambiente.

São diversas as possíveis etiologias do coma, há causas neurológicas e tóxico-metabólicas que precisam ser excluídas, dependendo de cada contexto.

É fundamental história e exame físico sumário, com ênfase nos achados neurológicos além de exames laboratoriais (Hemograma; função renal; coagulograma; função hepática; gasometria arterial; considerar testes de função adrenal), rastreio de infecção: (EAS + urinocultura; hemocultura; radiografia de tórax e análise do líquor); rastreio de disfunções do SNC: (TC de crânio – excluir edema cerebral, sinais de hipertensão intracraniana com compressão de estruturas, abcessos cerebrais, isquemia, hemorragias e tumores.).

Se TC normal ou que não justifique o estado de consciência do paciente, considerar ressonância magnética (AVE isquêmico, hemorragias, trombose de seio venoso, tumores, processos inflamatórios, abcessos e lesão axonal difusa). Para causas inexplicadas, eletroencefalograma (descartar estado do mal epiléptico não convulsivo).

Na avaliação neurológica dos pacientes com rebaixamento do nível de consciência é fundamental:

  • Escala de coma de Glasgow ou escala FOUR;
  • Pupila e fundo de olho;
  • Padrão respiratório;
  • Motricidade ocular extrínseca;
  • Padrão de resposta motora.

A abordagem terapêutica deve ser individualizada para cada etiologia. No entanto, algumas observações podem ser feitas:

  • Conduta inicial: Suporte avançado de vida + glicemia capilar + oxigênio + acesso venoso calibroso + monitorização cardíaca e oximetria;
  • Glasgow ≤ 8: não retardar a intubação endotraqueal, para proteção das vias aéreas;
  • Se histórico de crise convulsiva: Hidantalização do paciente;
  • Se sinais de Hipertensão intracraniana: considerar manitol ou solução salina hipertônica;
  • Se houver suspeita de intoxicação exógena: Lavagem gástrica com carvão ativado.

Qual o diagnóstico?

Nosso caso, trata-se de uma intoxicação por antidepressivo tricíclico (ADT), a abordagem inicial foi lavagem gástrica, seguida de carvão ativado e suporte. O principal efeito dos ADT consiste em bloquear a captação principalmente de noradrenalina e serotonina pelas terminações nervosas.

Atuam também em outros receptores como os muscarínicos da acetilcolina, receptores de histamina e serotonina. Por essa razão, possuem diversos efeitos indesejados como xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária, depressão respiratória, taquicardia sinusal, midríase, visão turva, agitação e convulsões decorrentes do bloqueio muscarínico, anticolinérgico. 

Existe também um efeito relacionado à ação sobre canais de sódio da fibra miocárdica, responsável por alterações eletrocardiográficas como prolongamento do QRS, e dos intervalos QT e PR, quando em doses tóxicas. 

Esse tipo de droga aparece frequentemente nas tentativas de suicídio, mesmo porque é muito utilizada por pacientes que apresentam um risco aumentado para o mesmo.

Confira mais casos:

Autor: 

Referências:

  • O’Phelan K.H, Miller C.M. Emergency Neurological Life Support Third Editions Updates in the Approach to early Management of a Neurological Emergency. Neurocritical Care Society, 2017.

 

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