Paciente de 33 anos, sexo feminino, vem ao pronto-socorro com queixa de episódios de febre intermitente e perda de peso ao longo dos últimos seis meses, sendo internada para investigação clínica. A paciente refere relações sexuais sem proteção com três parceiros ao longo dos últimos dois anos, sem contato com os mesmos. Refere que soube que um deles morreu no último ano, mas não sabe a causa. Refere já ter tomado Penicilina G benzatina para tratar uma “ferida na genitália”, que foi curada há mais de um ano. Não apresenta alterações evidentes ao exame físico. Em exames laboratoriais iniciais se tem um teste rápido positivo para HIV e um teste não treponêmico com titulação de 1:4.
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Quiz PEBMED
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Pergunta 1 de 3
1. Pergunta
Como definir o diagnóstico de sífilis nessa paciente?
Correto
Resposta: a) Uso de testes imunológicos (resultados antigos e recentes)
Comentário: Para o diagnóstico de Sífilis temos duas principais categorias de exames: os exames diretos e os testes imunológicos.
Os exames diretos pesquisam a presença do Treponema pallidum, bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas e agente causador da Sífilis, em amostras coletadas diretamente das lesões características dos estágios primários e secundários (cancro duro, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano…). No caso em questão como não há lesão ativa, não é possível coletar uma amostra para exame direto.
Os testes imunológicos são os mais utilizados na prática clínica e valem-se da pesquisa de anticorpos em amostras de sangue. São subdivididos em testes treponêmicos (detectam anticorpos específicos contra os antígenos do T. pallidum) e não treponêmicos (detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum).
São exemplos de testes treponêmicos: testes rápidos (imunocromatografia de fluxo lateral ou plataforma de duplo percurso são os mais utilizados), testes de hemaglutinação, ensaios imunoenzimático, quimiluminescência e teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption). São os primeiros testes a se tornarem reagentes no contexto da Sífilis adquirida e em 85% dos casos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após o tratamento adequado (por isso não são indicados para monitorar a resposta ao tratamento).
São exemplos de testes não treponêmicos: VDRL (do inglês Venereal Disease ResearchLaboratory), o RPR (do inglês Rapid Plasma Reagin). Sempre que um teste não treponêmico é realizado a amostra deverá ser analisada pura e diluída e quando positiva será titulada até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste. São utilizados tanto para o monitoramento da resposta quanto para o tratamento e controle de cura. Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. Em casos em que a infecção é detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos (<1:4), que podem persistir reagentes por meses ou anos. Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como
portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
Incorreto
Resposta: a) Uso de testes imunológicos (resultados antigos e recentes)
Comentário: Para o diagnóstico de Sífilis temos duas principais categorias de exames: os exames diretos e os testes imunológicos.
Os exames diretos pesquisam a presença do Treponema pallidum, bactéria gram-negativa do grupo das espiroquetas e agente causador da Sífilis, em amostras coletadas diretamente das lesões características dos estágios primários e secundários (cancro duro, sifílides papulosas, sifílides palmoplantares, condiloma plano…). No caso em questão como não há lesão ativa, não é possível coletar uma amostra para exame direto.
Os testes imunológicos são os mais utilizados na prática clínica e valem-se da pesquisa de anticorpos em amostras de sangue. São subdivididos em testes treponêmicos (detectam anticorpos específicos contra os antígenos do T. pallidum) e não treponêmicos (detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum).
São exemplos de testes treponêmicos: testes rápidos (imunocromatografia de fluxo lateral ou plataforma de duplo percurso são os mais utilizados), testes de hemaglutinação, ensaios imunoenzimático, quimiluminescência e teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption). São os primeiros testes a se tornarem reagentes no contexto da Sífilis adquirida e em 85% dos casos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após o tratamento adequado (por isso não são indicados para monitorar a resposta ao tratamento).
São exemplos de testes não treponêmicos: VDRL (do inglês Venereal Disease ResearchLaboratory), o RPR (do inglês Rapid Plasma Reagin). Sempre que um teste não treponêmico é realizado a amostra deverá ser analisada pura e diluída e quando positiva será titulada até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste. São utilizados tanto para o monitoramento da resposta quanto para o tratamento e controle de cura. Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. Em casos em que a infecção é detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos (<1:4), que podem persistir reagentes por meses ou anos. Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como
portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
Pergunta 2 de 3
2. Pergunta
Como dito anteriormente, a paciente não apresentava lesões ativas, parecia já ter sido tratada para Sífilis adquirida e apresentava um teste não treponêmico em baixos títulos. Foi solicitado FTA-Abs para auxiliar no diagnóstico de Sífilis (resultado: positivo).
Em relação à definição deste diagnóstico qual o dado será mais importante para definição da doença ativa ou doença tratada:
Correto
Resposta: a) Resultado de exame não treponêmico anterior, de preferência da época em que a paciente recebeu o tratamento com penicilina G benzatina
Comentário: Analisar isoladamente o título de um único resultado de um teste não treponêmico é um equívoco frequente. Pacientes com altos títulos (geralmente em queda) serão encontrados após o tratamento adequado e pacientes com infecção recente, sífilis tardia e pessoas adequadamente tratadas podem apresentar baixos títulos (cicatriz sorológica, que não caracteriza falha terapêutica). Para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia. Deve-se realizar a coleta do teste não treponêmico, sempre que possível, no início do tratamento (idealmente, no primeiro dia de tratamento), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente se o tratamento só for iniciado após alguns dias do diagnóstico.
Os testes treponêmico geralmente são reagentes por toda a vida, mesmo com tratamento adequado. Entretanto, frente a achados clínico-epidemiológicos e na ausência de tratamento são indicativos de doença ativa. Ainda assim, os testes não treponêmicos deverão ser solicitados para acompanhamento da terapêutica.
Incorreto
Resposta: a) Resultado de exame não treponêmico anterior, de preferência da época em que a paciente recebeu o tratamento com penicilina G benzatina
Comentário: Analisar isoladamente o título de um único resultado de um teste não treponêmico é um equívoco frequente. Pacientes com altos títulos (geralmente em queda) serão encontrados após o tratamento adequado e pacientes com infecção recente, sífilis tardia e pessoas adequadamente tratadas podem apresentar baixos títulos (cicatriz sorológica, que não caracteriza falha terapêutica). Para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia. Deve-se realizar a coleta do teste não treponêmico, sempre que possível, no início do tratamento (idealmente, no primeiro dia de tratamento), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente se o tratamento só for iniciado após alguns dias do diagnóstico.
Os testes treponêmico geralmente são reagentes por toda a vida, mesmo com tratamento adequado. Entretanto, frente a achados clínico-epidemiológicos e na ausência de tratamento são indicativos de doença ativa. Ainda assim, os testes não treponêmicos deverão ser solicitados para acompanhamento da terapêutica.
Pergunta 3 de 3
3. Pergunta
O título do teste não treponêmico da paciente era de 1:32 quando recebeu tratamento para Sífilis com Penicilina G benzatina há pouco mais de um ano.
Nesse caso, como consideramos a resposta dela ao tratamento da Sífilis:
Correto
Resposta: a) Sífilis tratada
Comentário: Em relação à diluição dos testes não treponêmicos, uma vez observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de diluição, até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste. O resultado final dos testes reagentes, portanto, deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512, 1:1024 e assim sucessivamente). Quando os títulos da amostra diminuem em duas diluições, por exemplo de 1:32 para 1:8, significa que o título da amostra caiu quatro vezes (pois a amostra é diluída em um fator 2; logo, uma diluição equivale a dois títulos).
No caso em questão houve uma queda da amostra em três diluições em um intervalo de ao menos 12 meses, o que define uma resposta adequada ao tratamento.
Para a definição do diagnóstico de Sífilis adquirida é preconizado pelo Ministério da Saúde que façamos uso de um teste treponêmico (exame inicial) associado a um teste não treponêmico, em casos em que não há história prévia de tratamento (cicatriz sorológica).
Incorreto
Resposta: a) Sífilis tratada
Comentário: Em relação à diluição dos testes não treponêmicos, uma vez observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de diluição, até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste. O resultado final dos testes reagentes, portanto, deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512, 1:1024 e assim sucessivamente). Quando os títulos da amostra diminuem em duas diluições, por exemplo de 1:32 para 1:8, significa que o título da amostra caiu quatro vezes (pois a amostra é diluída em um fator 2; logo, uma diluição equivale a dois títulos).
No caso em questão houve uma queda da amostra em três diluições em um intervalo de ao menos 12 meses, o que define uma resposta adequada ao tratamento.
Para a definição do diagnóstico de Sífilis adquirida é preconizado pelo Ministério da Saúde que façamos uso de um teste treponêmico (exame inicial) associado a um teste não treponêmico, em casos em que não há história prévia de tratamento (cicatriz sorológica).
Referências bibliográficas:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-atencao-integral-pessoas-com-infeccoes
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Médico formado pela Faciplac, Gama-DF ⦁ Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Base do Distrito Federal ⦁ Rotineiro e Líder assistencial da Savie na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Santa Helena, Rede D’Or, Brasília-DF ⦁ Plantonista do Centro Neurocardiovascular, Instituto Hospital de Base do Distrito Federal.