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Caso clínico: uma causa rara de diarreia

Homem, 51 anos, branco, natural de MG, dá entrada no setor de gastroenterologia com história de dor abdominal difusa em cólica com diarreia crônica intermitente e perda de peso importante (20 kg em 3 meses). Refere características de esteatorreia e evacua aproximadamente 6 vezes/dia grande volume de fezes nas duas últimas semanas. Nega presença de pus, muco ou sangue nas fezes.

Relata ainda artralgias migratórias em múltiplas articulações (tornozelos, joelhos e cotovelos), que começaram há aproximadamente 3 anos, sempre sem sinais flogísticos. Tem história prévia de convulsões iniciadas há 6 meses e faz uso de carbamazepina, além de HAS, tratada com Losartana 50 mg 2x/dia. Realizou há 1 semana EPF que veio negativo.

Ao exame, encontrava-se muito emagrecido (IMC 16,9), hipocorado (3+/4+) e desidratado, com pele de rosto, membros superiores e inferiores hiperpigmentada. Está hipertenso (160 x 90) e febril (38,6ºC). Presença de linfonodomegalias diversas em cadeias cervicais, submandibular e axilar. Presença de nistagmo horizontal. Sem outras alterações ao exame físico.

Caso clínico

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Perguntas:

  1. 1
  2. 2
  3. 3

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Homem, 51 anos, branco, natural de MG, dá entrada no setor de gastroenterologia com história de dor abdominal difusa em cólica com diarreia crônica intermitente e perda de peso importante (20 kg em 3 meses). Refere características de esteatorreia e evacua aproximadamente 6 vezes/dia grande volume de fezes nas duas últimas semanas. Nega presença de pus, muco ou sangue nas fezes.

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  1. Respondido
  2. Revisão
  1. Pergunta 1 de 3
    1. Pergunta

    Levando em consideração todos os sintomas do paciente, qual exame deve ser solicitado imediatamente?

    Correto

    Por possuir características de diarreia alta (esteatorreia, poucas evacuações com grande volume de fezes, ausência de pus, muco e sangue) e levando em conta todo o contexto de artralgias, convulsões, linfonodomegalias e hiperpigmentação cutânea, o mais indicado é uma EDA para analisarmos o estado da mucosa do duodeno desse paciente e realizarmos uma biópsia já pensando no provável diagnóstico que inclui todos esses sintomas.

    Incorreto

    Por possuir características de diarreia alta (esteatorreia, poucas evacuações com grande volume de fezes, ausência de pus, muco e sangue) e levando em conta todo o contexto de artralgias, convulsões, linfonodomegalias e hiperpigmentação cutânea, o mais indicado é uma EDA para analisarmos o estado da mucosa do duodeno desse paciente e realizarmos uma biópsia já pensando no provável diagnóstico que inclui todos esses sintomas.

  2. Pergunta 2 de 3
    2. Pergunta

    Foi solicitada uma EDA com biopsia da mucosa do duodeno. No exame histopatológico foram observados macrófagos gigantes contendo inclusões semelhantes a corpos baciliformes positivos para a coloração com ácido periódico de Schiff (PAS). Qual o provável diagnóstico?

    Correto

    A doença de Whipple tem como sintomas cardinais: artralgia + dor abdominal + diarreia + emagrecimento. É uma doença causada pela bactéria T. whipplei que coloniza a lâmina própria da mucosa intestinal e que também é identificada em biópsia de outros tecidos e líquidos (pericárdio, endocárdio, gânglios linfáticos, líquido sinovial, pulmão, cérebro e meninges), o que demonstra seu caráter sistêmico. As manifestações gastrointestinais e articulares são as mais comuns, porém ocasionalmente há também o envolvimento do SNC ou/e do coração (miocardite, pericardite e endocardite). Essa bactéria é caracteristicamente corada pelo ácido periódico de Schiff (PAS), sendo necessário pedir a utilização desta coloração na solicitação da EDA. No caso em questão, além da presença dos sintomas cardinais, há nistagmo e convulsões, demonstrando envolvimento do SNC, além de hiperpigmentação da pele e linfonodomegalias, sintomas comumente presentes nessa afecção, o que nos faz suspeitar do diagnóstico e solicitar o PAS na realização da EDA.

    Incorreto

    A doença de Whipple tem como sintomas cardinais: artralgia + dor abdominal + diarreia + emagrecimento. É uma doença causada pela bactéria T. whipplei que coloniza a lâmina própria da mucosa intestinal e que também é identificada em biópsia de outros tecidos e líquidos (pericárdio, endocárdio, gânglios linfáticos, líquido sinovial, pulmão, cérebro e meninges), o que demonstra seu caráter sistêmico. As manifestações gastrointestinais e articulares são as mais comuns, porém ocasionalmente há também o envolvimento do SNC ou/e do coração (miocardite, pericardite e endocardite). Essa bactéria é caracteristicamente corada pelo ácido periódico de Schiff (PAS), sendo necessário pedir a utilização desta coloração na solicitação da EDA. No caso em questão, além da presença dos sintomas cardinais, há nistagmo e convulsões, demonstrando envolvimento do SNC, além de hiperpigmentação da pele e linfonodomegalias, sintomas comumente presentes nessa afecção, o que nos faz suspeitar do diagnóstico e solicitar o PAS na realização da EDA.

  3. Pergunta 3 de 3
    3. Pergunta

    Qual tratamento indicado para o caso?

    Correto

    O tratamento da Doença de Whipple crônica consiste em uma fase inicial de um antibiótico intravenoso que seja ativo contra T. whipplei e que penetre na barreira hematoencefálica (ceftriaxona), seguido por 12 meses de terapia de manutenção oral com trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX ou bactrim).

    Incorreto

    O tratamento da Doença de Whipple crônica consiste em uma fase inicial de um antibiótico intravenoso que seja ativo contra T. whipplei e que penetre na barreira hematoencefálica (ceftriaxona), seguido por 12 meses de terapia de manutenção oral com trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX ou bactrim).

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Publicado por
Manoela Oliveira

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