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Caso clínico: uma rara complicação de sinusite

Tempo de leitura: 3 minutos.

H.M.G, 34 anos, sexo masculino, acamado e com retardo mental após meningite na infância, chega ao ambulatório de otorrinolaringologia com história há três meses de edema em região frontal de aumento gradual e doloroso, associado a rinorreia purulenta e períodos febris esporádicos. Relato de uso de clavulin por 10 dias durante três vezes em serviços de emergência, sem resolução do problema. Mãe negou história de trauma.

O exame físico revelou uma massa amolecida e dolorosa em região frontal. Foram realizadas tomografias computadorizadas de seios paranasais e crânio que mostraram pansinusite e abscesso subperiosteal frontal, sem evidência de destruição óssea; não havia anormalidades agudas no parênquima cerebral.

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Qual o diagnóstico?

Pott’s Puffy Tumor é um edema localizado da região frontal devido a um abscesso subperiosteal resultante de osteomielite do osso frontal. É uma complicação de sinusite ou trauma e uma entidade rara, mais comum em crianças, mas também deve entrar no diagnóstico diferencial em adultos. Essa condição pode estar associada à coleção epidural, empiema subdural, abscesso intracerebral e trombose venosa cortical. São necessários diagnóstico e tratamento rápidos para melhorar o prognóstico.

Esse paciente foi tratado com antibióticos parenterais (piperacilina com tazobactam associado a vancomicina), mas apresentou falha terapêutica (sem regressão da massa e manutenção da febre). Então, após cinco dias, foi decidido por realização de terapia combinada (cirurgia com acesso externo supraciliar e endoscópico), além do uso prolongado de antibióticos.

Comentários 

Durante a cirurgia foi retirado o material purulento, drenando o abscesso; o resultado da patologia foi de pólipos inflamatórios. A deformidade frontal desapareceu logo depois da cirurgia e o paciente permaneceu afebril na semana seguinte em vigência de antibiótico.

Assim que o diagnóstico é suspeitado, deve-se realizar exame de imagem adequado (tomografia computadorizada com contraste e ressonância magnética) para avaliar possíveis complicações e confirmar o diagnóstico. As complicações ocorrem em 60% dos pacientes porque o seio frontal comunica com o plexo venoso dural por meio das veias diploicas; então o envolvimento intracraniano é possível, com ou sem erosão direta do osso frontal. Elas resultam diretamente da extensão da infecção ou, mais comumente, secundário a uma tromboflebite séptica. Os organismos mais envolvidos são o S. aureus, anaeróbios orais, estreptococos não-enterococos, em alguns casos foram isolados H. influenzae.

Quando diagnosticado, o paciente deve ser internado e tratado com antibiótico de largo espectro por 4 a 6 semanas. Dependendo dos achados radiológicos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária para remoção do osso com osteomielite por acesso externo, sinusotomia frontal endoscópica ou combinação de ambos. Tradicionalmente, o Pott’s Puffy Tumor requer um acesso externo, o qual provê boa visualização das lesões no seio frontal; entretanto, corre-se o risco de ficar cicatrizes faciais.

O avanço da cirurgia endoscópica nasal faz possível a sua utilização nesses casos, mas a complexa anatomia do seio frontal faz controversa o uso dessa técnica de forma isolada. Então, o objetivo da cirurgia é a drenagem do seio e retirada da parte infectada do osso, se necessário; a decisão de qual técnica usar depende da experiência do cirurgião e da extensão da infecção.

Nesse caso, a falha inicial do tratamento pode ter sido em decorrência dos pólipos nasais, que podem causar insuficiência da drenagem natural do seio frontal.

Autora:

Natalia Stela Sandes Ferreira

Formada pela Universidade Federal Fluminense ⦁ Residente de Otorrinolaringologia do Hospital Federal da Lagoa

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