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Um homem de 40 anos foi levado à emergência por familiares. Paciente relata que apresentou cefaleia de forte intensidade, holocraniana, súbita, sem melhora com anti-inflamatórios não-esteroides (AINES).

No departamento de emergência, ele foi admitido com escala de coma de Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, sem déficits motores, com melhora parcial do quadro. A equipe médica interpretou o sintoma como cefaleia em trovoada. Com a suspeita de hemorragia subaracnoidea (HSA), foi solicitado tomografia e angiotomografia de crânio, que foram normais.

Diante das características do quadro, solicitaram um exame do líquido cefalorraquidiano, com resultado normal. Recebeu alta da unidade com analgesia regular, prescrito sumatriptano para uma eventual crise e orientado a procurar um neurologista.

Episódios de cefaleia com as mesmas características aconteceram em duas ocasiões, que duraram cerca de 30 minutos, com melhora espontânea. Procurou atendimento com neurologista dois meses depois. Na primeira consulta, o paciente foi avaliado quanto medidas gerais, levando em conta o seu perfil psicológico e os hábitos de vida, os fatores desencadeantes da crise e a adoção de medidas terapêuticas não farmacológicas, já utilizadas ou não.

Ainda durante anamnese, ele foi avaliado quanto as características da dor: tipo, localização, início, intensidade, tempo de ascensão, duração, frequência das crises, irradiação, fatores desencadeantes de exacerbação e de alívio. Questionado sobre sintomas associados: náuseas, vômitos, febre, rebaixamento do nível de consciência, perda de força muscular, sintomas premonitórios, aura, trauma recente e uso de medicamentos. O paciente relatou uma cefaleia tipo latejante na região occipital, com início súbito que irradiava difusamente.

O paciente percebeu que os sintomas começavam durante o ato sexual, com maior intensidade no orgasmo, com duração cerca de 20 a 60 minutos. Nega sintomas associados e distúrbios visuais, motores ou sensoriais. Exame físico e neurológico normais. Hemograma e bioquímica de rotina, incluindo testes de função hepática e renal e VHS foram normais. A angiografia por ressonância magnética do cérebro e pescoço foram normais.

Ciente que os critérios diagnósticos para cefaleia primária associada à atividade sexual (cefaleia orgásmica) da Classificação Internacional dos Transtornos de Cefaleia, 3ª edição (ICHD-3) são os seguintes:

1. Pelo menos dois episódios de dor na cabeça e / ou pescoço, preenchendo todos os critérios abaixo
2. Ocorre apenas durante a atividade sexual
3. Um ou ambos dos seguintes:
   • Aumento da intensidade com o aumento da excitação sexual
   • Intensidade explosiva abrupta imediatamente antes ou com orgasmo
4. Duração de um minuto a 24 horas com intensidade severa e / ou até 72 horas com intensidade leve
5. Não é melhor explicado por outro diagnóstico da ICHD-3

Nestes casos, é importante excluir diagnósticos diferenciais de cefaleia em trovoada como por exemplo: hemorragia subaracnoidea, síndrome de vasoconstricção cerebral reversível, infecção cerebral (por exemplo, meningite), trombose venosa cerebral, dissecção da artéria cervical, síndrome de leucoencefalopatia reversível posterior (PRES), entre outras.

Foi feito um diagnóstico de cefaleia primária associada à atividade sexual. Iniciado indometacina 30 minutos antes da relação sexual e propranolol regular. No retorno o paciente relatou uma melhoria dramática em uma semana.

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