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Encerrando as postagens sobre o Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva CBMI 2018, traremos os principais momentos da palestra do Dr Malbrain Manu, um dos grandes nomes em Terapia Intensiva da atualidade, cofundador da International Fluid Academy. Muito se fala sobre a ressuscitação volêmica em terapia intensiva, o Dr Malbrain, por outro lado, começa sua apresentação com uma frase provocativa: “Se a água é o problema, então, ‘derressuscitação’ deve ser a solução”.

O que seria “derressuscitar”?

A “derressuscitação” é definida como a remoção ativa de fluidos em pacientes com global incresaed permeability syndrome (GIPS) ou balanço hídrico cumulativo positivo (sobrecarga de fluidos definida como aumento de 10% na água corporal). Pode ser feito com diuréticos ou com diálise com ultrafiltração. Mas a melhor opção é evitar chegar a este ponto. Os riscos do excesso de fluidos são inúmeros e afetam vários sistemas, como exemplos temos:

• edema pulmonar,
• congestão hepática,
• edema cerebral, ascite,
• translocação bacteriana,
• disfunção diastólica cardíaca,
• redução da perfusão renal,
• dentre muitos outros.

Quais as quatro fases da terapia com fluidos? Pense no mnemônico R.O.S.E toda vez que você estiver diante de uma paciente com choque.

1) Ressuscitação: quando começar a dar fluido?

Estamos na fase inicial do choque quando há uma forte vasodilatação que leva a uma baixa pressão arterial média e ao comprometimento da microcirculação. Nesta fase inicial, geralmente durante as primeiras 3-6 h após o início da terapia, a ressuscitação com fluidos é uma abordagem consistente e bem adaptada. Durante a ressuscitação, já é importante avaliar a responsividade a fluidos, para evitarmos a sobrecarga de volume.

2) Otimização: quando parar de dar fluido?

O segundo impacto ocorre em poucas horas e refere-se à isquemia e reperfusão. Nesta fase, o acúmulo de fluido reflete a gravidade da doença e pode ser considerado um “biomarcador” . Quanto maior a necessidade de fluido, mais doente o paciente e mais provável a falência do órgão (por exemplo, lesão renal aguda) pode ocorrer.

Leia mais: Reposição volêmica: o que fazer quando paciente tiver má perfusão? (PEBMEDCast-parte3)

Nesta fase, devemos tentar encontrar uma resposta para a pergunta: “Quando parar a fluidoterapia?”, na tentativa de evitar a sobrecarga de fluidos. Novamente, índices de responsividade a fluidos são de extrema importância, uma vez que a administração de fluidos deve ser interrompida quando esses índices se tornarem negativos.

3) Estabilização

Com o sucesso do tratamento, a estabilização deve seguir a fase de otimização (homeostase), evoluindo nos próximos dias. Distingue-se das duas primeiras fases pela ausência de choque ou pela ameaça iminente de choque. A fluidoterapia é agora necessária apenas para a perda normal de fluidos e para os fluidos de reposição, se o paciente estiver sofrendo perdas contínuas devido a condições patológicas não resolvidas.

4) Evacuação: quando começar a remover fluidos?

Enfim, chegamos ao ponto principal da palestra, quando o paciente entra em uma fase de “derressuscitação” . Este termo foi sugerido pela primeira vez em 2012 e finalmente cunhado em 2014 . Refere-se especificamente à remoção tardia de fluido direcionada por objetivo e ao manejo conservador tardio do fluido.

Que parâmetros podemos utilizar para nos guiar na ressuscitação?

Devemos tratar as soluções de hidratação como medicamentos e entender que o excesso delas também é prejudicial. O excesso de fluido está associado com desfechos negativos na sepse, como aumento de mortalidade e de dias no ventilador. Para nos guiar na quantidade de fluidos a ser administrado, indicando excesso de fuidos, temos:

• Parâmetros clínicos: Peso corporal, balanço hídrico (BH), BH cumulativo, edema com cacifo, acúmulo de fluidos no segundo e terceira espaço (ortopneia), turgência jugular patológica, refluxo hepatojugular preenchimento capilar);
• Parâmetros bioquímicos: insuficiência renal aguda, urinanálise, relação Albumina / creatinina na urina, anemia dilucional, albumina e proteína baixas, infecção, inflamação, baixa osmolaridade, BNP e NT-pro-BNP
• Parâmetros de imagem: cardiomegalia, hilo congesto, linhas B de kerley, efusões pleurais, edema pulmonar, avaliação da veia cava (inferior vena cava collapsibility – IVCCI);
• Monitorização hemodinâmica, com todos os seus parâmetros como pressão arterial média, pressão de abertura da artéria pulmonar, pressão venosa central, Índice do Volume Diastólico Final Global (GEDVI), Fração de Ejeção Global (GEF), baixa variação de pressão de pulso (PPV) e variação de volume sistólico (SVV);
• Monitorização de função orgânica, com parâmetros como razão P/F e pressão de perfusão cerebral, podemos também observar sinais de GIPS, índice de água pulmonar extravascular (EVLWI), Índice de permeabilidade da vasculatura pulmonar (PVPI) e pressão intra-abdominal;
• Outros métodos que podem ser boas opções no futuro são: análise de impedância bioelétrica (BIA) e tomografia por impedância elétrica (EIT).

O Dr Malbrain falou sobre a importância de se ter cautela ao interpretar esses resultados e, principalmente, individualizar a abordagem dos pacientes, até porque sinais clínicos e bioquímicos podem ser pouco específicos.

Dentre os métodos citados para orientar o manejo da volemia do paciente, o palestrante ressaltou a importância da ultrassonografia à beira do leito, além dos métodos que avaliam o volume de pré-carga (GEDVI) e avaliação da responsividade a fluidos (elevação passiva de pernas negativa, baixa variação de pressão de pulso). Tudo isso deve ser feito, observando sempre a função orgânica (EVLWI / PVPI) e evitando a hipoperfusão.

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Referências:

• Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Van Regenmortel N: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther 2014, 46(5):361-380. Acesse a palestra: https://www.fluidacademy.org/component/zoo/item/how-to-monitor-de-resuscitation-isicem18-ifad2018.html?Itemid=111

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