Em uma das mesas de neurointensivismo do Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2021), o Dr. Pedro Kurtz, neurointensivista, abordou aspectos práticos do manejo do status epilepticus convulsivo e não convulsivo no ambiente da terapia intensiva.

Status epilepticus: uma emergência médica

Tanto o status epilepticus convulsivo quanto o não convulsivo constituem emergências médicas. Mesmo em um paciente em coma que não esteja com abalos tônicos-clônicos, por exemplo, há um processo de dano neurológico secundário progressivo ocorrendo (no caso do status não-convulsivo).

O status epilepticus é definido como presença de atividade convulsiva por cinco minutos ou mais, representada por convulsões clínicas ou eletrográficas ou atividade convulsiva recorrente, sem recuperação entre crises.

Os achados relacionados ao status epilepticus convulsivo incluem crises convulsivas tônico-clônica generalizadas e alteração do estado mental. Já a apresentação do status epilepticus não convulsivo pode envolver alteração do estado mental e pode ou não apresentar desvio do olhar conjugado. No status epilepticus não convulsivo, a atividade convulsiva é vista no eletroencefalograma, a despeito da ausência ou pobreza de sinais clínicos.

A prevalência do status não convulsivo em uma UTI neurológica é de 20% nos pacientes em coma. Em relação ao prognóstico, o status epilepticus, de forma geral, tem mortalidade documentada de 10 a 60%, com possibilidade de desenvolvimento de nova disfunção neurológica em 20 a 80% dos casos.

Como tratar o status epilepticus na UTI?

O fluxograma abaixo foi retirado de guideline específica sobre manejo do status convulsivo em adultos e crianças, publicada em 2016 pela American Epilepsy Society. O fluxo propõe tempos para estabilização do paciente em uma fase inicial, terapia de primeira linha e terapia de segunda linha (para refratários).

Primeira linha: benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos permanecem como a melhor opção para tratamento de primeira linha. Além disso, maiores doses de benzodiazepínicos estão associadas à maior redução na carga de status epilepticus.

Um estudo (Trinka et al., 2016) comparando lorazepam venoso vs. diazepam venoso, como primeira linha no status epilepticus convulsivo, não evidenciou superioridade do lorazepam em relação ao diazepam. Tal achado é importante para a realidade brasileira, uma vez que não dispomos de lorazepam venoso no Brasil. Sendo assim, o bom e velho diazepam venoso pode ser usado de forma confortável como primeira opção.

Segunda linha: o que fazer?

O estudo ESETT Trial, publicado no New England Journal of Medicine, em 2019, comparou, de forma randomizada, três anticonvulsivantes (fosfenitoína, levetiracetam e valproato) para tratamento de segunda linha (refratário ao benzodiazepínico inicial) no status epilepticus.

Trata-se da melhor evidência sobre tratamento de segunda linha produzida até o momento. O resultado principal foi que os três foram eficazes em aproximadamente 50% dos casos de status epilepticus não responsivo à benzodiazepínico. Além disso, não foi possível evidenciar superioridade de uma droga em relação à outra.

Como manejar o status epilepticus refratário? A terapia de terceira linha

Primeiro, vamos definir o status epilepticus (SE) refratário: trata-se de SE que persiste apesar da administração de, no mínimo, duas drogas venosas diferentes, sendo uma delas o benzodiazepínico,

O manejo do status epilepticus refratário é feito por drogas anestésicas, em geral. Em relação aos benzodiazepínicos, foram comparadas estratégias envolvendo altas doses de midazolam (50 a 70 mg por hora) vs. baixas doses de midazolam (15 mg por hora). Doses mais elevadas do midazolam promoveram redução das crises de withdraw (crises durante a redução da droga anestésica), no entanto às custas de maior uso de vasopressores.

Discute-se também o uso de propofol em relação ao midazolam. Um estudo (MORSE CODe) ainda não publicado, do qual o Dr. Pedro Kurtz participou, comparou o uso de midazolam e propofol no SE refratário. Não houve diferença entre as duas drogas quanto à interrupção das crises ou desfechos funcionais.

Aparentemente, a mensagem que fica é que midazolam e propofol têm eficácia similar como terceira linha, no tratamento do SE refratário.

Qual alvo eletroencefalográfico de tratamento no SE refratário?

Em geral, os estudos sugerem que o controle das crises eletrográficas ao EEG é suficiente para o benefício ao paciente, não ocorrendo a necessidade de obter o padrão surto-supressão.

Status epilepticus super refratário: e agora?

Trata-se do status epilepticus que persiste após, no mínimo, 24h do início da droga anestésica venosa, não ocorrendo interrupção da condição apesar do tratamento anestésico apropriado. Além disso, considera-se também SE super refratário quando ocorre recorrência da crise após desmame da anestesia, necessitando reintrodução da terapia.

Tanto no status refratário quanto no super refratário, a ketamina vem se mostrando como droga razoável em associação às outras. Gaspard et al (2021) analisou uma série de casos com aproximadamente 300 pacientes (SE refratário e super refratário): a taxa de resposta com ketamina foi de quase 60%, podendo então ser considerada após a dificuldade de controle com midazolam e propofol.

Manejo do SE refratário e super refratário: prática do especialista

Dr. Pedro Kurtz propõe uma abordagem para esses pacientes ao fim da conferência.

Como manejar o status epilepticus refratário e super refratário?

1. Inicialmente, midazolam ou propofol. Avalie a hemodinâmica do seu paciente para melhor decisão.
2. Em paralelo, ajuste as drogas de segunda linha: fenitoína > levetiracetam > lacosamida…
3. Considere, em caso de refratariedade, a associação do midazolam com o propofol. Antes do coma barbitúrico (tiopental – cada vez com menor ênfase), avalie a associação da ketamina.
4. O alvo no eletroencefalograma a ser perseguido durante o tratamento, visando avaliar sua eficácia, é a interrupção da crise eletrográfica e não o padrão surto-supressão.
5. Tempo de tratamento: aguarde no mínimo 24 a 48h do tratamento, antes de iniciar a redução do anestésico venoso (pelo menos 24h).

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Referências bibliográficas:

• Wylie T, Sandhu DS, Murr N. Status Epilepticus. [Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430686/
• Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48
• Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795
• Gaspard N. Super K for Super-R(efractory) Status Epilepticus: Bringing Down Seizures While Keeping Up Blood Pressure With Ketamine. Epilepsy Curr. 2020;21(1):36-39. Published 2020 Dec 17. doi:10.1177/1535759720975740

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