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CBMI 2021: quando e como retirar o paciente da ECMO venovenosa?

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De forma análoga ao paciente em ventilação mecânica, o desmame da ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) deve ser iniciado ainda no momento em que o suporte é instalado. Em função das diversas diferenças entre a estratégia de retirada da ECMO venovenosa (ECMO VV) e da ECMO venoarterial, focaremos aqui no desmame da ECMO-VV.

Nesse processo, são importantes os seguintes passos: desmame de sweep, avaliação de extubação orotraqueal, teste de autonomia, e decanulação. Note que as práticas discutidas nesse texto variam amplamente entre diferentes instituições.

Funcionamento básico da ECMO

Chamamos de sweep o fluxo da mistura de gás que fornecemos para a membrana oxigenadora. Em relação ao sweep determinamos seu fluxo e FiO2. O fluxo está diretamente relacionado à oxigenação e à retirada de CO2 do sangue que passa pela membrana. Pequenos fluxos já são capazes de oxigenar de forma máxima o sangue (ex.: pO2 >200 a 500). Assim, o sweep irá determinar principalmente o pCO2 do sangue.

Os pulmões nativos permanecem em série com o sistema da ECMO, porém fazendo uma troca de gases ineficaz. Como o sangue oxigenado através da ECMO se mistura ao sangue que é oxigenado pelos pulmões nativos, ocorre sempre uma queda da SatO2. A proporção do fluxo de sangue que passa pela ECMO, em relação ao débito cardíaco total do paciente, será o principal determinante da oxigenação.

Assim, de forma simplista, titulamos um alvo de pCO2 através do ajuste do fluxo do sweep, e um alvo de pO2 através do ajuste do fluxo de sangue através da ECMO. O fluxo de sangue depende do número de rotações por minuto (rpm) da bomba centrífuga. Em condições ideais de aspiração/devolução de sangue, cada 1000 rpm da bomba corresponde a pelo menos 1000 ml/min de fluxo de sangue resultante.

ecmo venovenosa

Manejo geral do paciente após início da EMCO

Primeiras 24 horas

Imediatamente após a instalação da ECMO, em geral, deixamos o paciente sob sedação moderada-pesada, a fim de resolver as condições que nos levaram a instalar o suporte extracorpóreo. Os objetivos principais são garantir uma ventilação mecânica protetora ou ultraprotetora para proteger o pulmão, uma vez que as trocas gasosas estão sendo garantidas pela ECMO.

Usualmente deixamos os seguintes parâmetros iniciais no ventilador mecânico: driving pressure até 10 cmH2O; PEEP 10 cmH2O; FR 10 irpm; volume corrente 4-6 mL/kg de peso ideal; e FiO2 mínima possível.

Na ECMO, usamos um sweep inicial baixo (1-2 L/min), com aumento lento, se necessário, para promover uma queda devagar da pCO2 (10-20 mmHg/h). Quedas rápidas da pCO2 podem induzir vasoconstrição cerebral intensa, com isquemia grave do sistema nervoso central. A FiO2 do sweep e o fluxo da ECMO serão titulamos conforme o alvo de SatO2.

A DO2 depende do débito cardíaco, hemoglobina, PaO2, e SatO2. Assim, pacientes em ECMO-VV podem permanecer com SatO2 entre 75-85%, sem prejuízo da oxigenação tecidual. Desde que não existam sinais de oferta de oxigênio abaixo do DO2 crítico (ex.: hiperlactatemia, redução do nível de consciência, etc), não devemos buscar obstinadamente um alvo “normal” de SatO2.

Apesar de buscarmos um alvo de pCO2 < 40 mmHg, muitos destes pacientes desenvolvem retenção de bicarbonato ao longo dos dias, se submetidos a algum grau de acidose respiratória. Assim, nosso pCO2 alvo será aquele que mantém um pH adequado, sem desconforto respiratório por parte do paciente.

24-48h iniciais

Após a correção dos distúrbios hemodinâmicos, hidroeletrolíticos, e gasométricos que caracterizam a fase inicial, o paciente apresenta quadro clínico mais estável. Nesse momento, iniciamos o desmame dos parâmetros do ventilador mecânico, a fim de minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI). Também começamos o desmame da sedação, com finalidade de manter o paciente com sedação leve. Objetivamos manter balanço hídrico se possível negativo.

Aproveitamos esse momento para realizar procedimentos diagnósticos que ainda não foram possíveis, para avaliação da etiologia do quadro pulmonar (ex.: broncoscopia com lavado broncoalveolar).

Após 48h iniciais

O objetivo agora é manter o paciente sem sedação, para promover o despertar. Nesse momento deve ser dada muita atenção ao risco de agitação, para prevenção de remoção inadvertida de cânulas e cateteres. Se necessária, pode ser reiniciada a sedação. Porém, nos próximos dias, será necessário dar ênfase na minimização da sedação, mudança para modos espontâneos de ventilação, e avaliação de extubação orotraqueal.

A extubação reduz o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica e extubação acidental, diminui a necessidade de analgésicos/sedativos, aumenta o conforto do paciente, permite alimentação por via oral, facilita a comunicação com o paciente, e auxilia no início da reabilitação motora.

Condições para extubação:

  • Melhora do quadro clínico geral (estabilidade hemodinâmica, demais disfunções orgânicas estáveis ou em melhora);
  • Nível de consciência adequado para proteção de via aérea, com cooperação suficiente para reduzir o risco de retirada inadvertida de dispositivos;
  • Manejo adequado de secreções de via aérea;
  • Parâmetros gasométricos “aceitáveis” em parâmetros ventilatórios mínimos (lembre-se que a ECMO permanecerá realizando o suporte das trocas gasosas).

Exemplos (não são valores absolutos):

  • FiO2 do ventilador ≤ 40% com PEEP ≤ 7 cmH2O
  • pH > 7.35 com volume.minuto < 10 L/min e sweep < 6 L/min

Antes de realizar a extubação, sempre deixe combinado com a equipe e o paciente os procedimentos que serão realizados em caso de sucesso (ex.: instalação de cateter de alto fluxo), ou falha na extubação (ex.: reintubação). Se não for possível a extubação, devemos considerar a realização de traqueostomia em breve, para obter ao menos alguns dos benefícios almejados com a extubação.

Desmame do sweep e do fluxo da ECMO

À medida que os pulmões nativos recuperam sua função, a sua participação na oxigenação e ventilação aumentam. Assim, menores fluxos serão necessários para manter um alvo de SatO2 esperado, e menores sweep serão necessários para manter um pCO2 adequado. O paciente pode estar em PSV ou extubado nesse momento.

Assim, com a melhora progressiva dos pulmões, baixamos progressivamente os parâmetros da EMCO. Inicialmente baixamos o sweep em etapas de 0,5 a 1 L/min, sempre observando: conforto respiratório do paciente, pCO2, e SatO2.

Após atingir um sweep baixo, reduzimos progressivamente a FiO2 do sweep e o fluxo de sangue da ECMO, conforme a SatO2 permite. A despeito da melhora da oxigenação, não devemos reduzir o fluxo abaixo de 3000 ml/min, em função do aumento do risco de coagulação do sistema.

Teste de autonomia

O paciente que segue com recuperação da função pulmonar irá progressivamente apresentar melhora na oxigenação, aumento do volume corrente, maior conforto respiratório, e melhora radiológica. Ao longo da melhora clínica, o fluxo e FiO2 do sweep serão reduzidos. Na ECMO-VV, mesmo quando o paciente se mantém com sweep baixo, realizamos o teste de autonomia sem baixar o fluxo de sangue do sistema.

Mesmo que o paciente ainda receba ventilação invasiva, podemos realizar o teste de autonomia se o paciente estiver confortável, mantendo trocas gasosas adequadas, e apresentar ECMO com sweep de 0,5 a 1 L/min e FiO2 baixa. O teste de autonomia pode ser realizado com o paciente em PSV ou em respiração espontânea:

Parâmetros “aceitáveis” de PSV para realização de teste de autonomia:

  1. FiO2 ≤ 0,6
  2. FR ≤ 35 irpm
  3. Volume corrente ≤ 6-8 ml/Kg
  4. PEEP ≤ 15 cmH2O

Passo a passo do teste:

  1. Mantenha o fluxo e a anticoagulação no sistema da ECMO. Se usados fluxos menores que 3000 mL/min, avalie manter um alvo mais elevado da relação de PTTa (2,5-3,0).
  2. Desligue o fluxo do sweep e realize o clampeamento do circuito do fluxômetro (para garantir que não exista fluxo residual de gás).
  3. Monitorizar o paciente: SatO2 , conforto, e estabilidade hemodinâmica.
  4. Colete uma gasometria.
  5. O paciente provavelmente pode ser retirado da ECMO com segurança se: PaO2 ≥ 50 mmHg, pCO2 ≤ 50 e pH ≥ 7.35.

Critérios de falha na prova de autonomia:

  • Desconforto respiratório moderado – importante;
  • Hipotensão ou hipertensão significativa;
  • Taquicardia ou bradicardia significativa;
  • SatO2 ≤ 88%.

Decanulação

Após 1 a 6 horas da realização do teste de autonomia com sucesso, o paciente está apto para realização da decanulação. Note que alguns pacientes com quadro de base limítrofe podem ser submetidos a tempos maiores de autonomia da ECMO, antes da decanulação. Sistemas de ECMO-VA, ou EMCO-VV colocadas de forma cirúrgica, devem ser retirados no centro cirúrgico por cirurgião vascular.

Sistemas de ECMO-VV colocados de forma percutânea podem ser retirados na beira-leito.

Técnica para retirada das cânulas:

  1. Interromper heparina por pelo menos 4-6 horas.
  2. Decúbito dorsal horizontal a zero grau.
  3. Soltar fixação.
  4. Retirada das cânulas de forma rápida. Atenção com a cânula de aspiração (em geral femoral), pois sua extremidade é fenestrada, com risco de sangramento volumoso se permanecer parcialmente introduzida.
  5. Compressão local durante pelo menos 40 minutos.
  6. Considerar sutura em bolsa na inserção das cânulas.
  7. Curativo compressivo local com bandagem elástica.
  8. Repouso do paciente durante 6 horas.
  9. Vigilância estrita de sangramento nos óstios.
  10. Monitoramento dos sítios de inserção com ultrassonografia para avaliação de trombose venosa profunda.

Mensagens finais

A ECMO venovenosa é uma terapia de suporte importante no manejo de casos de síndrome do desconforto respiratório agudo que apresentam hipoxemia refratária. Após sua instalação, devemos assumir uma postura pró ativa no seu desmame.

A permanência da ECMO não deve impedir outras boas práticas na UTI como: minimização de sedação, comunicação efetiva com o paciente, avaliação de extubação precoce, e reabilitação motora.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  1. Apostila do Curso de Capacitação em Suporte Respiratório com ECMO veno-venosa, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2019
  2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), General Guidelines for all ECLS Cases August, 2017.
  3. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Guidelines for Adult Respiratory Failure, August, 2017.
  4. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Endotracheal extubation in patients with respiratory failure receiving venovenous ECMO, 2015.
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